帕金森氏病脑立体定向术后脑出血原因分析

【摘要】 目的 探讨帕金森氏病患者立体定向术后脑出血原因和预防措施。方法 69例帕金森氏病患者均采用立体定向治疗，术中根据情况更改靶点。结果 发生脑出血5例，4例有高血压病史；1例无症状，1例给予腰椎穿刺治疗后完全恢复，3例术中发现脑出血，术后恢复欠佳。结论 有高血压病史患者术后易发生脑出血，术中射频功率过大、定位不准确而反复多次穿刺以及射频针的光滑度亦可能造成脑出血机率增加。

在帕金森氏病行脑立体定向手术中，脑出血为其常见且严重并发症，一旦发生，后果较为严重，为减少立体定向脑出血发生率，特将我院2006年12月至2009年12月间手术治疗的帕金森氏病69例，其中发生脑出血5例，现本文就其发生原因、预防措施、治疗经验等报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 69例帕金森氏病患者，男48例，女21例，年龄40~74岁，临床病程2~18年，合并有高血压病21例；其中单侧震颤并强直38例，双侧31例；行单侧手术51例，二次手术18例。第一次手术均采用毁损丘脑Vim核；二次手术首先采用毁损苍白球VPLP核，根据术中效果决定是否改变靶点，其中14例毁损VPLP效果较好，未再进一步毁损；4例效果不佳，加强毁损同侧的丘脑Vim核。

1.2 方法 术前患者禁食，为避免低血糖，术前给予补充10%葡萄糖500 ml，采用MD-2000D型立体定向仪，局麻下安装框架，Y轴平行于耳廓软骨下缘至鼻翼下缘连线，行薄层CT扫描，扫描结果输入计算机处理，靶点选择参照姚家庆《人脑立体定向解剖》和CT中图像联合定位，Vim核毁损坐标：X=11~13 mm，Y=-6~-4 mm，Z=-1~2 mm；VPLP坐标为：X=18~21 mm，Y=1~4 mm，Z=-3~-7 mm，毁损前进行电生理试验纠偏，并进行验证性毁损，无不适后继续进行毁损，根据毁损效果需要改变靶点4例，6例效果改善不满意，采用原点周边加强毁损，4例VPLP核毁损后无效果，改用毁损同侧丘脑Vim核。

1.3 术中及术后情况 5例脑出血中，1例无症状，术后常规进行头颅CT检查发现穿刺道少量出血，未行特殊处理，2周后复查头颅CT示出血灶消失；1例因有头部不适、精神差行头颅CT检查发现毁损灶出血并破入脑室，给予行腰椎穿刺释放血性脑脊液，于一周后好转；3例均在术中出现脑出血，且此3例均为二次手术，术中发现患者大汗、言语不清伴意识模糊，考虑低血糖有关，给予补充浓糖后无恢复，且发现穿刺道渗血，急查头颅CT发现毁损靶点出血并破入脑室，2例为多次毁损靶点后出现，1例为第一次进针即出现意识变化。1例无症状者平时无高血压，其余4例均有高血压病史，术前均给予有效的控制血压，术前安慰以及补充能量等处理，4例高血压病患者中，3例术中血压控制平稳，1例在毁损前即出现血压较术前明显升高。3例术中发现脑出血患者，1例给予沿穿刺道放置引流管引流，1例行术侧脑室穿刺外引流术，1例术后给予腰椎穿刺治疗；3例均有言语障碍，经积极治疗后，1例恢复生活自理，仍有言语缓慢，进食有呛咳，1例对侧肢体偏瘫，但意识清醒，辅助下能行走，言语功能差，无呛咳，1例出现四肢肌张力增高，不能言语，进食呛咳，给予相应治疗后稍有好转。

2 结果

本组无死亡病例，共立体定向毁损(Vim+VPLP)核69例，其中出现脑出血并发症5例，男3例，女2例，差异无统计学意义有高血压病史4例，无高血压病史1例，说明有高血压病史患者脑出血发生率明显高于无高血压病患者；按照按Hohn和Yahr病情分级，术前分级IV级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级2例，无明显相关性。于第一次行脑立体定向手术后发生脑出血2例，二次手术后3例。

3 讨论

3.1 出血机率 脑出血是脑立体定向手术常见并发症，据文献报道，丘脑毁损Vim核射频毁损脑出血发生率为1%~8%［1］。本组患者中发生率与文献报道基本相同。脑出血中可分为靶点出血和穿刺道出血，本组病例中，穿刺道出血1例，靶点出血4例，靶点出血机率明显高于穿刺道，说明在立体定向手术中，脑出血发生机率与靶点的射频毁损关系较大。

3.2 穿刺道出血原因 可能与反复多次穿刺或穿刺针表面光滑程度有关，两者引起穿刺道小血管破裂出血，因额叶无较大血管，穿刺道出血很快停止，或者经穿刺道流出，无明显压迫效应。所以术中一定要定位准确，尽量减少穿刺次数，进针时旋转缓缓穿刺进入，避免暴力穿刺，同时保持穿刺针表面光滑湿润，生理盐水纱布擦拭穿刺针，必要时射频针表面涂抹石蜡油，但射频头避免涂抹，以免引起射频功能，多次使用的穿刺针一定要适时更换。

3.3 靶点出血原因 可能与以下几种情况有关：①射频功率过大：射频功率过大，射频温度上升较快，靶点脑蛋白迅速变性，易形成焦痂，造成与穿刺针头粘连较紧，出针过程中牵拉焦痂造成周围脑组织牵扯，引起周围正常脑组织小血管破裂。试验证实温度上升过快与毁损灶大小和脑蛋白碳化程度有关;②靶点部位多点穿刺毁损：大多数患者存在震颤与强直情况，为了使患者震颤和强直都达到较理想的结果且减少复发的可能性，需要调整靶点，在原靶点周围进行多点毁损，毁损面积较大，丘脑血管破裂机会增加;③射频针使用时间过久引起射频针非绝缘段暴露过多，脑组织受热面积较大，且非绝缘段表面欠光滑，出针进针时易引起脑组织损伤导致小血管破裂;④定位不准确：除反反复复穿刺造成脑组织损伤外，还可能靶点过于偏向中线，与第三脑室过近有关，如果不破入脑室，脑组织间的压力可能引起丘脑少量出血自然停止，一旦破入脑室，无压迫效应，引起出血较多破入脑室，严重时造成梗阻性脑积水。

3.4 靶点出血与血压关系 从本组病例可以看出，靶点出血与血压偏高有明显关系。高血压是发生脑出血的危险因素［2］。高血压是脑出血的最重要的独立危险因素，发病率与血压明显相关，在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10 mm Hg，脑卒中发生率增加49%，高血压造成细小动脉硬化和玻璃样变，易破裂出血，也会损伤血管内膜，促进动脉粥样硬化，血压突然变化时引起破裂出血［3］。所以，对于高血压病患者，因其出血机率明显偏高，术中尤其慎重，如何控制血压成为手术中主要面对的问题。本组1例患者毁损治疗前即出现血压升高，与患者的心理素质差，术前未进行有效的术前安慰，以及术中疼痛刺激，而患者本身语言功能障碍表达不清有关。帕金森氏病患者大多数年龄较大，反应迟钝，语言不清，所以术前进行有效的术前安慰，减轻紧张情绪，教会患者表达疼痛刺激以及术中进行电生理刺激的所产生的反应，术中求得患者积极很好的配合非常重要，术中根据患者的紧张和疼痛程度，必要时可以应用麻药和镇静剂，但剂量要适量，避免患者入睡过深，影响手术配合。控制血压是最重要的，4例脑出血患者均有高血压，术前稳定血压，手术当天可继续给予降压药控制血压；术中密切观察血压变化，必要时含化降压药，因为高血压病患者血管弹性差；术中尽量减少穿刺次数，适可而止；穿刺时轻柔旋转进入，保持针面光滑，以减少对脑内血管造成损伤，若穿刺针不能保持光滑可调换穿刺针；靶点避免过于靠中线，以免造成三脑室的损伤；术后患者绝对卧床休息，药物控制血压在正常范围，为减轻疼痛造成的刺激，必要时应用镇静剂和止痛药物，嘱患者床上活动四肢，避免血栓形成。

参 考 文 献

［1］ Binder DK.Rau GM,Starr PA.Risk factors for hemoffhage during microelectrode-guided deep brain stimulator implantation for movement disorders.Neurosurgery,2005,56,722-732.

［2］ Sansur C.A,Frysinger RC,Pouration N，et al.Incidence of symptomatic hemorrhange after stereotactic electrode placement.J Neurosurg,2007,107：998-1003.

［3］ 陈灏珠.实用内科学 .人民卫生出版社，2005：2665-2666.