听神经瘤显微神经外科手术中内听道后上壁的处理及临床疗效进展

根据临床报道显示，听神经瘤在颅内肿瘤中所占的比例达到了6%以上，在桥小脑角肿瘤中所占的比例则达到了80%以上[1]。听神经瘤绝大部分源自于内听道，且会不同程度地进行扩大，治疗听神经瘤最为棘手的地方在于内听道的肿瘤切除不净留下残余容易导致听神经瘤的再次复发，因此为了降低其复发率根治听神经瘤必须将内听道内的肿瘤处理得当。显微神经外科手术是目前治疗听神经瘤最为有效的手段，然而内听道中的肿瘤在显微镜下无法看到，为此需要进一步将患者的内听道磨开方可实现对肿瘤的彻底切除，降低肿瘤复发率，使听神经瘤得以根治[2]。考虑到神经内听道内段和听神经瘤粘连处不紧是情况，因而更加容易内听道上壁进行磨除时将面神经和听神经进行分离。本文笔者便针对对听神经瘤在手术中对于内听道上壁的磨除处理情况这一问题结合自身多年来的从业经验进行研究分析，旨在降低听神经瘤复发率，提高患者的生存质量。

1 显微神经外科手术治疗听神经瘤的进展

1.1 面听神经功能的保留处理

对于听神经瘤进行显微神经外科手术的治疗方法主要目的便是对其面听神经的功能加以保留，对于面神经功能的保留首先需要保证的便是对面圣经解剖的保留，根据临床研究发现即便是完整的解剖仍旧会使一些患者在术后出现面神经功能障碍的情况；而对于听神经功能的保留则是听神经功能的最高要求所在。由此可见，对于面听神经功能的保留对于手术医生的经验技巧以及在手术过程中的监测具有较高的要求。

1.2对于内听道后上壁的磨损处理

目前对于听神经瘤的显微神经外科手术治疗主要是采用枕下―乙状窦后入路的方式，在手术中所采用的则是使用高速微型磨钻对患者的内听道后上壁进行磨除。首先将硬膜瓣隔着内听道的后上壁剪开，进而将内听道内的肿瘤包膜剥开，再用圆的钝头剥离子结合锐性的剪刀将内听道内的肿瘤体和面神经相分离，从而将对神经造成的牵拉性刺激降低，详见图1。至于接下来的对内听道后上壁所进行的C形或者是U形所做的磨除性处理则需要根据手术前所做的评估来决定磨除的具体角度方向以及深度。在进行磨除前，需要用3―5毫米的钢切削钻进行磨头，待内听道后上壁的骨质部分完成磨除后再换做2毫米的金钢砂钻磨头对其做进一步细致的磨除工作。对于患者内听道后上壁的外侧则需要在保证不会损伤肿瘤的外侧结构的前提下将其外侧全部暴露出来而要求将内听道后上壁的外侧磨到边，为了保证患者的人身安全，手术中在磨除时要特别注意避开患者的高位颈静脉球，详见图2。在对内听道进行磨除时不仅要对后上壁进行磨除，还要对下壁进行磨除，从而保证内听道内的肿瘤实现全部切除不留参与的效果[3，4]。

注：A：剥离内听道内肿瘤；B：分离内听道内肿瘤和面神经

图1 枕下―乙状窦后入路听神经切除术中完整切除内听道内肿瘤并解剖保留面神经

注：A：术前可见高位颈静脉球；B：磨除时避开高位颈静脉球

图2 枕下―乙状窦后入路听神经切除术中存在高位颈静脉球时内听道磨除的CT表现

2 显微神经外科手术结果统计

据临床资料调查研究显示，听神经瘤的患者在进行显微神经外科手术时能够对肿瘤实现全部切除的患者所占的比例已经能达到90%以上，次全部切除的患者所占比例约能达到7%左右，将肿瘤进行了大部分切除的患者所占总数的比例约占3%左右。目前的显微神经外科手术治疗方案中对于患者出院前后的随访工作较传统的治疗方案也有了一定的进步，首先是患者出院前全部会进行一次磁共振的增强扫描，出院后每三个月会对患者进行一次回访，对于在手术只进行了肿瘤的次全切除的患者出院后的回访工作更为重视和频繁；而对于将肿瘤大部分切除了的患者则需要在术后联合伽马刀给予治疗的方案进行进一步的根治。根据相关文献所做出的回访记录工作的报道来看，接受显微神经外科手术治疗听神经瘤的患者在出院后极少会出肿瘤复发需要进一步进行治疗的情况。除此之外，通过显微神经外科手术中对面神经进行解剖保留的患者的面神经的保留率达到了92%以上，患者手术后的半年对其面神经的功能进行测评，发现面神经功能得到保留率达到了42%以上。患者术后的听力能力得以保留的概率约为2%左右。术后出现脑脊液漏的情况的患者所占患者总数的比例约为4%左右，不过绝大部分患者的脑脊液漏的情况均能够通过保守资料得以痊愈，只有少数的患者需要对其内听道后壁进行磨除修补之后方能够痊愈，详见图3。

注：A：内听道后壁磨除前；B：内听道后壁磨除后

图3 CT显示内听道后壁磨除修补枕下―乙状窦后入路听神经瘤切除术中岩骨气房被打开导致的术后脑脊液漏

3总结

3.1 术前评估

对于听神经瘤的手术治疗，应当注意的便是在保证患者神经功能的前提下对肿瘤（包括内听道内的肿瘤）做尽可能的全部切除术，以实现根治避免肿瘤复发。然而，考虑到实际中肿瘤的质地、血供情况以及是否出现囊发状况得因素从而使得内听道内底部显露不出来的部分影响到肿瘤的全部切除[5-7]。对于内听道内肿瘤最为恰当的处理方式应当是在充分了解掌握其生长情况的基础上对其做进一步的评估[8-10]。因而，我院在安排患者进行显微神经外科手术之前首先对其进行了常规的岩骨薄层CT扫描，保证岩骨的具体形状和乳突气化的程度以及患者的耳蜗，前庭以及颈静脉球的具置等情况都能够在多平面重组的图像上显现出来。通过影像资料对患者内听道内肿瘤的形状、大小以及硬度等情况得到一个具体详实的把握，在此基础上对于内听道的磨损形状以及磨除的角度方向和深度等做出一个系统评估。

3.2 术中内听道处理

3.2.1 内听道上壁磨除处理

内听道内部倘若留有肿瘤的残存部分则极容易使患者的肿瘤得以复发[11]，为了避免这一问题需要对之进行彻底的清除，然而听神经瘤的根部多生长在患者内听道内部，显微镜下无法将其捕捉到[12]，为此需要我们在手术时对患者的内听道上壁进行磨损以便于能够完整地切除肿瘤，降低肿瘤的复发率。除此之外，对患者的 内听道肿瘤进行磨损性处理还能够顺着内听道神经的走向对其进行固定性处理，从而有利于内听道内部面神经的分离和保留[13]。对于内听道的磨损多使用的是高速微型磨钻或者是使用超声骨刀来替代将内听道后上壁进行磨除从而保证内听道内的肿瘤得以全部切除[14]。实际情况中，大多数患者的内听道口均是比较小的[15]，因而在对内听道进行处理时可以将其进行小部分的磨开甚至是不磨开[16]，而是采用牵拉以及刮除的操作手法对其内部的肿瘤做进一步的清理处理，然而据相关研究报道，这种做法在一定程度上会对面、听神经带来较大的影响[17-19]。

3.2.2 内听道肿瘤切除处理

在将患者的内听道后上壁磨开之后，需要沿着其硬脑膜的走向在内听道口的反折处将平行于内听道的纵向轴沿线切开其内听道内的硬膜。通过神经电生理检测仪器的辅助将内听道内的面神经听道段进行切开和分离，经临床研究发现，面神经和肿瘤的解剖关系在内听道内部较为固定，均可在内听道口前的四分之一的地方将面神经管找到，因而将内听道磨开后对于面神经的位置较容易对其进行确认。即便手术时对于所找到面神经的具置并不确定也可以通过面神经的刺激器对其做进一步的确认和鉴别[20]。

手术中为了减少由于钝头剥离子或者是锐性剪刀对于面神经所造成的牵拉刺激，我们需要顺着患者面神经的走向将肿瘤从神经上分离出来，而不能够直接将肿瘤从神经上进行强硬的剥离；此外，倘若遇到内听道内部患者肿瘤较大的情况，可以先使用超声吸引器系统将内听道内的肿瘤进行部分切除，完成之后再对肿瘤的残余部分进行步骤化分离。遇到大量出血的情况需要用明胶海绵对出血处做暂时性地轻压止血处理。

总而言之在进行听神经瘤的显微神经外科手术时，需要对患者内听道内部的肿瘤做妥善细致的处理，力求全部切除肿瘤以降低肿瘤的复发率，从而减轻患者的痛苦。

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