面神经监测下82例听神经瘤的显微外科治疗体会

摘要：目的 分析面神经监测下显微外科手术治疗听神经瘤的方法与临床疗效。方法 对2012年1月～2013年6月浙医二院神经外科收治的82例听神经瘤患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均采用侧俯卧位枕下乙状窦后入路，显微镜下切除肿瘤，术中行面神经监测。结果 本组82例患者中，影像学显示71例肿瘤全切除，11例次全切除，81例面神经解剖保留，所有患者康复出院。随访1年，79例面神经功能保留，复查MRI无复发。结论 显微外科手术治疗听神经瘤可以有效降低手术创伤，疗效肯定，术中面神经监测对于保留面神经功能有重要意义。

关键词：听神经瘤；显微外科；面神经监测

听神经瘤是颅内常见肿瘤，占颅内肿瘤的7%～12%，是桥脑小脑角区最常见良性肿瘤，占该区肿瘤的80%～95%[1]。手术是主要治疗方法。近年来，随着显微神经外科的发展，全切听神经瘤并保留面神经功能成为可能[1]。我科从2012年1月～2013年6月在面神经监测下共行82例听神经瘤手术，效果良好。

1 资料与方法

1.1一般资料 82例听神经瘤患者，男61例，女21例，年龄21～72岁，平均（47.3±5.8）岁，病程3个月～9.5年，平均（2.9±0.8）年。

临床表现：听力减退与丧失67例，耳鸣23例；面瘫15例，面部麻木6例；头痛、呕吐20例；眩晕、行走不稳、共济失调等前庭功能障碍29例，其中眼球震颤17例。

影像学：均行CT平扫及MRI增强扫描。CT表现为低密度为主的混杂密度影，75例内听道扩大，27例合并幕上脑积水。MRI扫描T1加权显示低或等信号，T2加权显示高信号，强化不均，43例囊变。肿瘤的最大径平均（3.6±1.2）cm。

1.2方法 取枕下乙状窦后入路，面神经监测记录电极置于患侧口轮匝肌上，参考电极固定在上肢手腕处。乳突后缘6～7cm直切口，星点后内侧钻孔，形成直径3～4cm骨窗，上达横窦下缘，外达乙状窦后缘。弧形剪开硬膜并翻向外上方，打开枕大池。显微镜下伸入脑压板牵开小脑半球，打开桥小脑角池。沿蛛网膜间隙分离肿瘤周围神经、血管，切开肿瘤包膜后瘤内分块切除肿瘤。应用面神经监测仪对面神经进行电刺激，仔细寻找剥离面神经，完整切除肿瘤。

2 结果

2.1手术效果 术后48h内行MRI增强检查，71例全切，占86.6%，11例次全切，占13.4%，术中23例听神经解剖保留，占28.0%。随访1年，复查MRI所有患者无复发。

2.2面神经功能 81例面神经解剖保留，术后3个月79例不同程度功能保留。采用H-B面神经功能分级法评估面神经功能，I级73例，占89.0%；Ⅱ级6例，占7.3%；Ⅲ级3例，占3.7%；Ⅳ级3例，占3.7%。

2.3并发症 13例出现并发症，2例术区出血，再次手术清除血肿，占2.4%；3例眼睑闭合不全，占3.7%。7例脑脊液漏，其中2例颅内感染，予腰大池置管引流、抗感染治疗后痊愈，占8.5%。无死亡病例。

3 讨论

3.1听神经瘤起源于前庭神经鞘细胞，除与面神经密切相关外，向上与三叉神经、滑车神经、小脑上动脉相邻，向下与后组颅神经及小脑前下、后下动脉相邻，向前与外展神经及基底动脉相邻，内侧紧邻脑干，手术难度较大[2]。

3.2枕下乙状窦后入路可通过颅内自然间隙到达桥小脑角区，使肿瘤及周围重要的神经血管充分暴露，利于手术操作，是目前最常用入路[1]。听神经瘤生长在蛛网膜外，应在蛛网膜间隙分离。分离肿瘤与脑干粘连时要严密监测脑干反应，反应较大要停止操作。面神经损伤是听神经瘤术后常见并发症，面神经最常见位于肿瘤的前侧，而背侧走行较少[3]，术中尽量保留面神经血供。在保留面神经功能的前提下尽可能全切肿瘤，不能以牺牲面神经来换取肿瘤全切[3]。

3.3目前，听神经瘤术后面神经的解剖保留率可达90%以上，在面神经监测下术后面神经功能保留率可达80%以上[4]。因电刺激本身也会对面神经造成一定损伤，应尽量减少不必要的刺激[5]。此外，面神经的保留还与肿瘤大小密切相关，肿瘤越大，面神经受牵拉变长、变薄、变细越厉害，甚至呈膜状，与肿瘤包膜及蛛网膜紧密粘连，难以分辨清楚[4]，即使在面神经监测下手术，也难免造成损伤，保留率较低[4]。

3.4总之，熟悉桥小脑角区解剖，丰富的手术经验，熟练的手术技巧，辅以电生理监测及其他显微外科器械，是手术成功的关键。

参考文献：

[1]Benech F，Perez R，Fontanella M M ，et al.Cystic versussolid vestibular schwannomas：a series of 80 gradeⅢ-IV patients [J].Neurosurg Rev，2005，28（3）：209-213.

[2]Lu J.Removal of large acoustic neuroma via suboccipi-to-retrosigm oid approach and the skill of preserve of facial nerves and acoustic nerve[J].Suzhou University Journal of Medical Science，2009，29（6）：1220-1222.

[3]孟伟，漆松涛，欧阳辉，等.大型听神经瘤术中面神经的保护（附133例报告）[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36（3）：171-173.

[4]Ojemann RG.Retrosigmoid approach to acoustic neuroma （vestibular schwannma）[J].Neurosurgery，2001，48（3）：553-558.

[5]Sammii M，Matthies C.Management of 1000 vestibularschwannomas（acoustic neuromas）：the facial nerve-pres-ervation and restitution of function[J].Neurosurgery，1997，40（4）：684-695.