听神经瘤显微手术治疗及术中面神经保护21例临床分析

作者单位：466000 河南省周口市中心医院

通讯作者：岳新灿

【摘要】 目的 探讨大型听神经瘤术中面神经保护技术及方法。方法 21例听神经瘤全部采用枕下乙状窦后入路,在显微外科基础上采用神经电生理监测技术,术后采用House-Brackmann（HB）分级方法对面神经功能进行评价。结果 肿瘤全切除18例,次全切除3例。面神经解剖保留17例,无死亡病例。术后出院时按House-Brackmann分级,面神经Ⅰ～Ⅱ级13例,Ⅲ～Ⅳ级6例,Ⅴ～Ⅵ级2例。结论 熟练的显微外科技术、神经电生理监测的应用及面神经保护的术中技巧是面神经保护的关键。

【关键词】 听神经瘤； 面神经保护； 显微外科手术

Clinical analysis of 21 cases of acoustic neuromas microsurgery treatment and intraoperatie facial protect YUE Xin-can,LIU De-zhong,HAN Huai-bin,GUO Ya-zhou,LI Kai.The Central Hospital of Zhoukou City,Henan 466000，China

【Abstract】 Objective To investigate the large acoustic neuroma surgery of the facial nerve protection technology and methods.Methods All 21 patients with acoustic neuromas using the suboccipital retrosigmoid approach, based on the use of microsurgical nerve electrophysiological monitoring techniques, postoperative use of House-Brackmann （HB） facial nerve function grading method of evaluation.Results The tumor was totally removed in 18 cases, subtotal resection in 3 patients. Keep the facial nerve anatomy in 17 cases, no deaths. After discharge, according to House-Brackmann classification, facial nerve in 13 cases grade Ⅰ～Ⅱ,Ⅲ～Ⅳ grade in 6 cases,Ⅴ～Ⅵ 2 cases.Conclusion skilled microsurgical techniques, the application of neurophysiological monitoring and protection of intraoperative facial nerve facial nerve protection techniques is the key.

【Key words】 Acoustic neuroma; Facial nerve protection; Microsurgery

听神经瘤是桥小脑角最常见的肿瘤,约占该区肿瘤的80%,也是神经外科最复杂的手术之一。彻底切除肿瘤,完整保留面神经功能,提高患者的生活质量是听神经瘤手术追求的目标。因此,面神经的保护是听神经瘤手术中应强调和追求的技术［1］。2009年6月～2011年2月笔者所在医院共收治大型听神经鞘瘤21例，均采用经枕下-乙状窦后入路进行显微手术切除，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共21例患者，其中男9例，女12例，年龄28～71岁，平均44.2岁。病程4个月～18年，平均6个月。均为单发听神经瘤，左侧14例，右侧7例，所有病例术后均经病理证实。

1.2 临床表现 以耳鸣、眩晕、进行性单侧听力下降为首发症状者17例；听力下降者5例；听力丧失者15例；面部疼痛或麻木者12例，轻度面瘫6例；声音嘶哑2例，吞咽困难6例；有共济失调症状者7例；有高颅压症状者3例。

1.3 影像学特点 均行头颅X线、CT及MRI检查。在MRI影像上测量肿瘤最大径为27～52 mm。完全囊变3例，囊变混杂信号7例。合并脑积水者4例。肿瘤侧内听道扩大18例。

1.4 手术方法 本组均采用患侧枕下乙状窦后入路。取侧卧位，头架固定，头稍前屈并旋转，使乳突的内侧缘为最高点。切口呈“S”形。垂直部分距乳突2 cm，上端达项上线上1 cm，下端至下颌角水平斜向中线形成直径4 cm左右骨窗，上方暴露横窦，外侧显露乙状窦。 “H”形剪开并悬吊硬脑膜。打开枕大池小脑延髓侧池放出脑脊液。待颅内压降低后，轻轻牵开小脑外侧。在显微镜下分辨出肿瘤壁及蛛网膜。先分离肿瘤下极，寻找到末组颅神经，一般与肿瘤粘连较轻，分离后以棉片加以保护。仔细确认肿瘤背侧无神经走行后电凝切开肿瘤壁，行囊内切除，待瘤体缩小后沿蛛网膜界面分离并分块切除瘤壁。如此反复进行切除肿瘤。在肿瘤上极注意保护三叉神经及岩静脉，在内侧壁注意保护脑干。将囊内肿瘤尽量切除达到充分减压后，将瘤壁轻轻牵向外侧。尽量争取将脑干侧蛛网膜保留，如遇到瘤壁与脑干粘连紧密难以分离时，不可强行分离，以免损伤脑干。

2 结果

2.1 本组病例肿瘤全切除18例，次全切除3例。术中面神经解剖保留17例，面神经与肿瘤无明显分界、无法保留4例。

2.2 术后复查头部CT，3例出现术区出血，均迅速开颅手术清除血肿；术后出现眼睑闭合不全6例；肺部感染2例；脑脊液漏1例；小脑肿胀引起枕骨大孔疝1例，经手术减压后逐步缓解。出院时面神经功能H-B分级：Ⅰ～Ⅱ级13例，Ⅲ～Ⅳ级6例，Ⅴ～Ⅵ级2例。

3 讨论

3.1 显微操作要点 听神经瘤是一种起源于听神经schwann细胞髓鞘的良性肿瘤，显微手术全切率可达85%以上［2］。现在所关注的焦点是在全切除肿瘤（包括内耳道内肿瘤）的同时，尽可能完整保留神经功能以提高患者术后生活质量。桥小脑角位置深在，瘤周血管、神经结构复杂，特别对于大型听神经瘤，面、听神经往往被严重推挤、变扁，且与肿瘤壁粘连紧密，完整保留神经功能比较困难。因此，熟悉桥小脑角的显微病理解剖和熟练掌握手术技巧十分重要。

3.2 入路和肿瘤切除 枕下乙状窦后入路术野开阔、解剖清晰,更重要的是它倡导了一种充分降低脑压、利用蛛网膜下腔等自然间隙的显微微创的手术思想,它是目前神经外科医生切除听神经瘤最常用,也是大型听神经瘤最适宜的手术入路［3～5］。本组所有病例均采用枕下乙状窦后入路切除肿瘤。打开硬膜后，小脑组织往往因颅内压高而膨出，此时可轻压小脑，显露枕大池蛛网膜后将其挑开，耐心等待脑脊液释放使脑组织塌陷。对体积过大的肿瘤，若不能达到满意的减压效果，可切除小脑半球外1/3来获得手术空间，不可强行牵拉小脑组织。本组1例患者即因术中过度牵拉小脑组织，术后小脑急性肿胀而导致枕大孔疝，经积极抢救手术减压后缓解。

3.3 内听道端处理 内听道端的处理是保护面神经的关键,同时也是听神经瘤易残余的主要部位。术前常规进行双侧内听道的CT薄层扫描,可判断磨除范围。在内听道口，面神经往往因肿瘤挤压而位置多变，可位于肿瘤腹侧上、下方和背侧上、下方等多个位置，且常常被增厚的蛛网膜包绕，与肿瘤粘连紧密，极易损伤。因此，在剥离内听道内肿瘤时，应常规磨开内听道后壁，在基底部将残余肿瘤从面神经剥离，必要时可切断前庭神经，将其与肿瘤一并向内后方牵拉［6］。

3.4 脑干端处理 脑干端的处理是决定听神经瘤术后并发症多少的关键。受肿瘤挤压后的静脉在肿瘤切除后可能撕裂出血,要用棉片压迫止血,避免对周边变形神经结构及膜性结构的大面积烧灼,导致组织结构难以辨认。辨认面神经在脑干端的解剖标志有桥延沟、与延髓相连的舌咽神经、迷走神经、副神经,Luschka孔以及从中走出的脉络丛和绒球［7］。

3.5 面神经保护的注意事项 （1）熟悉面神经与听神经瘤的相对解剖位置。（2）分离面神经与肿瘤时,应牵拉肿瘤而不是面神经,避免向同一方向长时间牵拉肿瘤。（3）大型听神经瘤必须先瘤内分块切除肿瘤,逐步缩小肿瘤体积,再沿肿瘤与正常组织间的蛛网膜间隙将其与神经和血管锐性分离并切除。减少双极电凝的使用,同时电凝功率要小,并注意局部滴注生理盐水散热。（4）肿瘤的分离必须始终在蛛网膜之间进行。（5）内听道口前方及后下象限任何膜状,索状结构均需鉴别,不能轻易烧灼和离断,必须经电生理监测及解剖判定为非神经结构后方能处理。（6）术中神经电生理监测可帮助术者鉴别面神经与肿瘤组织,有助于减少面神经损伤,提高面神经保留率［8］。（7）尽可能的保留面神经的血供,过多的分离和电凝面神经的血管可造成面神经永久性损伤［9］。

参 考 文 献

［1］ Tan M, Myrie OA, Lin FR, et al. Trends in the management of vestibular schwannomas at JohnsHopkins 1997-2007.Laryn-

goscope,2010,120（1）:144-149.

［2］ 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:674-675.

［3］ Samii M, Mattnies C. Management of 1000 vestibular schwannomas （acoustic neuromas）: hearing function in 1000 tumor resections.Neurosurgery,1997,40（2）: 248-262.

［4］ 金华伟,黄正松,吴新建,等.听神经瘤显微手术保留听神经功能及影响因素分析.中国神经精神疾病杂志,2002,28（5）:345-347.

［5］ 王国良,蔡加宁,李天栋.大型听神经鞘瘤的显微手术治疗（附34例报告）.中国神经精神疾病杂志,2002,28（1）:57-58.

［6］ 漆松涛,黄理金,彭林,等.大型听神经鞘瘤与脑干、小脑关系的分型初探:55例报告.中国神经精神疾病杂志,2003,29（2）:110-113.

［7］ Rhoton AL Jr, Tedeschi H. Microsurgical Anatomy of Acoustic Neuroma.Neurosurgery Clinics of North American,2008,19（2）: 145-174.

［8］ 王凌雁,黄权,江楠,等.低水平神经肌肉阻滞状态下听神经瘤切除术中面神经的保护.中国神经精神疾病杂志,2010,36（2）:96-99.

［9］ 孟伟，漆松涛，欧阳辉，等.大型听神经瘤术中面神经的保护.中国神经精神疾病杂志,2010,36（3）:171-173.

（收稿日期：2011-04-07）