腹腔镜肛外翻拖出式超低位直肠癌根治术的围术期护理

【关键词】直肠恶性肿瘤；腹腔镜；直肠超低位切除；围手术期护理

文章编号：1003-1383(2012)02-0279-03中图分类号：R 473.6文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.064

大肠癌是我国的高发性恶性肿瘤，而又以低位（即癌肿距齿状线5 cm以内）直肠癌发病率为甚［1］。随着吻合器在临床直肠癌切除术中的广泛应用，低位直肠癌患者的保肛率显著提高［2］。我科2010年1月至2011年5月对5例低位直肠癌患者实施腹腔镜辅助，经肛直肠外翻拖出式直肠癌根治术，经过治疗和护理，取得良好效果，现报告如下。 临床资料本组5例，男4例，女1例；年龄59～75岁，平均66.2岁。文化程度：文盲1例，小学1例，中学2例，大学1例。均有下腹隐痛，解黏液便及黏液血便，并伴排便次数增加。术前均行无痛电子肠镜获得病理确诊。术前检查腹股沟淋巴结无肿大，行全腹CT检查排除远处转移，并明确肿瘤未侵犯肛管及未穿出浆膜。行心肺肝肾功能评估，确认可耐受腹腔镜下直肠癌根治术治疗。全部患者在插管全麻下，腹腔镜辅助行肛直肠外翻拖出式直肠癌根治术（Dixon手术），术毕于盆腔放置骶前引流管，从左下腹引出并固定，同时留置胃管、尿管。术中出血30～100 ml，平均54 ml。患者均安全度过麻醉手术期。手术时间3～4.5 h。1例患者因术中发现肠管水肿明显，予加行预防性回肠造瘘术。术后全部患者病情平稳，无腹痛，肠鸣音正常，无吻合口漏及出血。随访6至19个月，血清肿瘤标记物及无痛电子肠镜提示均无复发。护理措施1.术前护理

（1）一般准备：术前完善相关各项检查，如血常规、血型、出凝血时间、生化、肝肾心功能、心电图、胸部X线摄片、肺功能、无痛电子肠镜（含病理检查）、腹腔CT，术中备血，做好常用药物的过敏试验，根据医嘱给予纠正贫血及电解质紊乱和营养失调，术前晚交待患者术前禁食时间及进行术野皮肤准备。

（2）心理护理：鉴于文化差异及对癌症了解的偏差，癌症患者往往对治疗存在许多顾虑，对疾病的康复缺乏信心，而高昂的治疗费用也是造成患者不良心理的重要因素，往往出现一系列的心理反应（从震惊否认期愤怒期磋商期抑郁期接受期的一个过程）。因此，应关心体贴患者，及时解答患者提出的问题，尽量满足其提出的合理要求。向患者解释癌症手术治疗的必要性及其疾病的相关信息，鼓励患者表达自身感受和学会自我放松的方法，增强患者对治疗疾病的信心。

（3）术前肠道准备：大肠癌病人术前充分的肠道准备可有效减少术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合。术前3日进少渣半流饮食，术前2日起进全流质饮食；术前禁食6 h，禁饮4 h。术前1日4时及8时在0.5～2 h内各口服磷酸钠盐口服溶液45 ml加温开水750 ml清洁肠道，以排出液清亮、无粪渣为标准。术前3日口服肠道抑菌、抗菌药物，减少肠道内细菌的产生。

（4）肺功能锻炼：该组患者手术选用的麻醉方式为插管全麻，术后胃肠功能恢复前需留置胃管持续胃肠减压，两者的刺激会增加患者肺部感染的机会。因此有吸烟史的患者，术前2周开始戒烟。指导患者进行有效咳痰练习：先深吸气，在呼气末屏气片刻，然后爆破性咳嗽，将气道内分泌物咳出，同时用手轻压腹部切口，减少切口过度震动引起的疼痛。

2.术后护理

（1）生命体征的监测：密切观察患者生命体征的变化，术后24～48 h内给予心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压（CVP）的变化。适量吸氧1～2天，适当提高组织细胞氧饱和度，有利于促进伤口愈合。由于患者年龄较大，术中腹腔冲洗液经腹膜大量吸收或补液过多，很容易出现血容量过多、心功能不全、组织细胞水肿等不利现象。因此，严格记录24 h出入量，遵循入出平衡，均衡进入原则，尽量减少输液并发症。特别注意术后尿量的观察，本组有2例术后2 h出现尿少，血压及CVP升高，其中1例血压最高至176/102 mmHg，CVP为16 cmH2O，立即调整输液速度、利尿等处理，血压及CVP降至正常。

（2）卧位及皮肤护理：患者术后返回病房，麻醉清醒前予去枕平卧头偏向一侧，避免发生误吸，完全清醒后予半卧位，促进引流以减少腹壁张力，减轻疼痛。每2～3 h协助患者翻身1次，促进胃肠蠕动及预防压疮。由于患者为慢性消耗性疾病，营养失调（低于机体需要量），术后应保持被褥柔软、干燥、无渣屑，定时用温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。加强营养支持治疗，改善全身营养情况，预防压疮。因患者行微创手术，术后创伤较小，生命征平稳后指导患者早期下床活动，减少癌症患者卧床并发症，促进康复。

（3）引流管的护理：本组患者术后均留置有胃管、骶前引流管、尿管。留置引流管注意妥善固定，勿打折、受压，引流管位置不得高于管口平面，保持各管道通畅。注意观察引流液的颜色、性质、量。若骶前引流管短时间内引流出大量鲜红色血性液则提示有术后出血的发生；若病人出现腹膜炎加重，骶前引流管引出浑浊粪水样液，则提示有吻合口瘘的发生，出现这些情况应及早报告处理，本组无此现象。

（4）疼痛的护理：术后切口疼痛可引起机体明显的应激反应，加剧组织分解代谢，影响伤口愈合及康复；镇痛能有效地控制术后应激反应，使致痛物质ACTH、儿茶酚胺、皮质醇等下降，既减轻病人的痛苦，又利于伤口愈合［3］。术后病人诉切口疼痛时，及时向病人询问、评估疼痛的程度，应从病人的自我报告、生理、行为方面来综合评估，根据病人疼痛程度遵医嘱给予止痛药物。我们均在患者手术后安装硬膜外或静脉镇痛泵，并在应用止痛药物的同时，使用非药物止痛方法，如身体松弛疗法、分散注意力等。这不仅能提高止痛效果，而且使止痛药的用药量减少，有效时间延长，甚至逐渐取消药物而不出现疼痛。

（5）饮食护理：术后早期禁食、持续胃肠减压，经静脉补充营养。48～72 h排气，拔除胃管后，可喂食少许温开水，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应，可行多次全流全量饮食；术后1周改为少渣半流高质饮食，术后2周左右可进营养均衡的高质普食。

（6）出院指导：均在术后2周拆线出院（其中1例行预防性回肠造瘘术患者3月后返院行造口还纳术），术后3个月内避免行电子肠镜，以免损伤吻合口，避免进行过度增加腹压的活动。术后每3～6个月返院复查电子肠镜及相关肿瘤标志物。加强营养，多食优质蛋白，均衡多种维生素食品，如瘦肉、蛋类、新鲜蔬菜、水果等。术后按时随访无异常。讨论随着微创手术的进步及推广，大肠癌患者行腹腔镜手术的例数逐年增加，国内外对此领域的报道日渐增多，形成了胃肠外科手术的一种发展趋势。研究表明腹腔镜大肠癌手术符合肿瘤根治原则［4］，且具有创伤小、恢复快等优势。通过对腹腔镜大肠癌手术患者围手术期护理理念及技术的不断更新和完善，可以减少患者术后并发症，提高手术成功率。

参考文献

［1］You W, Jin F,Gridiey G,et al.Trends in colorectal cancer rates in urban Shanghai.1972-1996,in relation to dietary changes［J］.Ann Epidemiol,2000，10(7):469.

［2］隋国德，王培戈，徐松如，等.探讨器械吻合联合全直肠系膜切除对低位直肠癌保肛手术的可行性［J］.中国普通外科杂志，2004，13（9）：641643.

［3］Scheidbach H,Schneider C,Hügel,et al.Oncological quality and preliminary longterm results in laparoscopic colorectal surgery［J］.Surg Endosc，2003，17(6):903910.

［4］吴恺明，陈剑辉，马晋平，等.腹腔镜直肠癌根治术的学习曲线研究［J］.消化肿瘤杂志（电子版），2010，2（2）：112114.

(收稿日期：2012-02-02修回日期：2012-03-14)