时间：2022-10-16 08:39:50
中国社会科学院经济研究所朱恒鹏博士今年对数家药厂和医院进行了深入的调研，他在接受本刊采访时说：医院作为药品市场上面对患者和药厂的双边垄断者，控制着处方药的零售，加之药品定价机制的扭曲及政府管制的失当，最终导致了药价的高企。
药价虚高已成为一个公开的“秘密”，雁过拔毛，层层回扣，老百姓支付的药价已是实际出厂价的数倍甚至数十倍。自1998年国家首次对药品价格进行调整以来，国家发改委已连续19次发出降价令，共降低了1000种药品的价格，医保目录内的药品平均降价幅度在15%以上，累计降价总额达400多亿元。但至今为止，昂贵的药价仍然困扰着人们，据中国第三次国家卫生服务调查显示：近一半的患者没有去医疗机构就诊，13%的患者不采取任何治疗措施，医生建议住院而未住院的患者达到三成左右。看病贵，已经成为老百姓不能承受之重。为此，发改委已着手进行第20次药品降价，以求解决中国的基本医疗问题。在再一次看到希望的同时,我们也忍不住追问：药价虚高的根源究竟在哪里？解决这一问题的关键是什么？
医院是药品零售的双向垄断者
《中国改革》：看病贵的问题一直是挂在老百姓嘴边的老话题，尤其是药价高的问题迟迟得不到解决，国家也多次出台降价方案，但收效不佳，您怎样看待这个问题？
朱恒鹏（以下简称朱）：我们都知道，药品和其他商品不同，它事关人们的身体健康和生命安全。在一般商品的购买中，都是消费者自己决定自己要购买什么、购买多少；而药品的消费者是患者，决定患者吃什么药吃多少药的却是医生，由于医生和患者之间存在着明显的信息不对称，加之医患双方经济利益并不一致，因此医生有可能利用这种信息优势谋取个人更大的经济利益，从而损害患者利益。通俗地讲，就是患者不需要吃药时要求患者吃药，或者增加患者的用药量，当前国内普遍存在的过度用药问题与此有很大的关系。此外，由于药品事关身体健康甚至生命安全，因此在支付能力内，人们对药品的需求量主要取决于治病需要，而不是它的价格，这使得药品需求缺乏价格弹性。也就是说， 只要买得起，药价上涨并不会导致药品需求下降，这一特征使得医生和医院可以通过抬高药价来赚取更大的收益。
不过，以上医疗行业的两个自然特征只是使得医院和医生具备了抬高药价或扩大药品销售的可能。只有在药品零售市场上具有垄断地位时，医院才真正有能力将这种可能变为现实。不幸的是，我们的药品销售管制模式使得医院拥有了药品零售的垄断地位，具体地讲，我们规定，处方药只能由医院销售，而处方药占了药品销售的80%，同时对于享受公费医疗或医保者，只有从医院买药才能报销，这就使得医院成为了药品零售的垄断卖方。在这种情况下，医院就拥有了抬高药价并增加药品需求的充分条件，医院和医生是否这样做，唯一的约束就只有道德自律了。可是，我们医疗体制的另一弊端又把这种约束给解除了：由于财政对医院的投入很少，平均不足10%，医疗服务的价格又被严重压低，使得这两种收入远不能弥补医院开支，为此，政策明确规定医院可以加价售药以维持收支平衡，这种体制俗称“以药养医”，显然这使得医院抬高药价赚取买药盈利的做法具有了合理性和合法性。在这种情况下，医院怎能不高价卖药？
因此，虽然国家多次降低药品价格，但患者实际支付的药品费用依然居高不下。
《中国改革》：所谓的“大处方”也是根源于此吧？
朱： 是的，上述医疗行业的第一个自然特征使得医生具有了开“大处方”的能力，而医院在处方药上的垄断卖主地位使得医生可以利用这种能力获取实际的经济利益，“以药养医”的体制又给予医生这样做以合理性和合法性。由此，大处方在国内就变得非常普遍了，这使得药品滥用问题在中国相当严重。山东大学一位教授曾做过一个调查，发现药品的滥用率在我国达到30%以上，也就是说我们多吃了30%的药。而抗生素滥用每年导致8万人死亡，这是一个不容忽视的问题。
现有药品定价机制严重扭曲
《中国改革》：药价国家管制得不是很严格吗？怎么实际效果如此不如人意呢？
朱：目前，我国的药价管理有两种基本方式。
第一是直接定价，医保目录内的药和其他一些特殊药物由政府定一个最高零售价。基本的定价方法是在企业的生产成本之上按规定的利润率加价形成出厂价格，在各个批发环节再按规定的加价率形成批发价，即医院的进货价，最后医院再按规定的加价率形成零售价，卖到患者手中。政府就是按照这一方法确定最高零售价的。
在直接定价中有种特殊形式是单独定价，主要是针对疗效好、安全性高或者治疗费用低的优质药品。通过国家药监局审批的新药享有单独定价权。
第二是集中招标采购。当时实行这一政策有两个目的，一是控制药价上涨，二是控制幕后交易，因为集中招标一般都是相对公开的。为此，政府还制定了一些很详细的招标政策，并明确规定招标的主体是医院。
在这一方式下，医院的零售价等于中标价格加上规定的进销差价，进销差价率一般是15%，也就是进价为10元的药医院可以卖11. 5元。当然，具体的进销差价率要比这个复杂，基本的原则是高价低差价率，低价高差价率。但是，有一点是确定的，那就是药价越高，医院的利润越大。
《中国改革》：政府为什么在直接定价中要规定一个单独定价？进销差价率是怎么确定的？
朱：从政策的意图来看，采取单独定价是为了通过优质优价的做法鼓励企业开发和生产好药。
进销差价率来源于计划经济时代，当时就规定医院可以加价15%卖药。改革开放后这一做法进一步强化，这一政策意在弥补财政拨款的不足，实现“以药养医”的目的。同时，规定最高进销差价率也就限定了医院的加价幅度，防止医院过高地抬高药价。
政府管制失当导致药价越高越好卖
《中国改革》：既然政府的政策意图是要使药价降下来，为什么实际上我们看到的却是药价仍然不断地上涨，这种现象和这两种政策之间有什么直接联系呢？
朱：应该说在现行的医药定价机制中，政府所采取的许多管制，政策的意图是好的，但是手段不太好，导致了管制的失当。
在单独定价这一块，政策规定新药特药可以享受单独定价，我们都知道新药特药开发成本比较高，允许创新企业牟取一定的垄断利润以鼓励创新，这是合理的。但到了实践中却演变成药厂为了单独定价而去开发“新药”，开发“新药”的方式也很简单，改一下规格，改一下包装，改一下给药方式，等等。
新药审批和单独定价赋予了政府主管部门一个寻租空间，政策规定的审批费用并不高，但实际上一个药厂为通过新药审批和获得单独定价权所支出的费用却不下数百万元。
进销差价这一块是医院合法合理的利润。但是，规定最高进销差价率这种管制方式，却扭曲了医院的药品进销行为。由于在差价率一定的情况下，进货价越高，医院的利润越大，因此，从自身经济利益出发，医院偏好进高价药，比如说，两种疗效基本相同的同类药品，一种批发价（中标价）为10元一盒，一种为20元一盒，那么医院会选择购入并销售后一种，因为后者一盒可以赚取3元利润，而前者只能得到1.5元利润。这就使得中国的医药市场供求关系具有一种“反常”特征：在由医院作为销售终端的这部分医药市场上，呈现药品价格越高、药品销售量越大的特点。一些中标价偏低的药品，往往没有医院购买，业内俗称“死标”。
所以，集中招标采购的目的本来是为了降低药价，但由于医院出于自身利益考虑，不希望中标价太低；而在药厂这一方，出于掩盖实际成本的需要也不希望把药价定得太低。二者的合力就形成了一个特殊的现象，那就是药厂和医院合谋将中标价格抬上去，然后再以回扣形式返还医院一部分。实际上，在中标价中药厂实际拿到的一般只有20%～30%，而其余部分被医院、相关人员和医药销售公司以回扣或返点形式获得。
此外，在实行集中招标采购以后，虽然医药代表的作用有所减弱，但是相关政府主管部门的作用却得到了加强。集中招标政策原本规定医院是招标主体，但实际情况是医院在其中非常被动，相关政府部门实际主导了招标工作，这就给了相关人员很大的权力寻租空间。因此，实施集中招标采购以后，药厂给医院的回扣没有减少，同时又增加了给政府部门有关人员的回扣，药厂负担进一步加重。
医改呼唤打破垄断，利益主导受考验
《中国改革》：也就是说医院的双向垄断地位和政府在药品定价机制中的管制失当是造成现在药价普遍偏高的根本原因，对此有些学者提出应当实行“医药分离”来堵住医院拿回扣的源头，您怎么看待这种意见？您认为应该从哪里着手才能推进我国医疗体制改革？
朱：“医药分离”的提法我个人认为没有抓住问题的核心，因为药价高的原因不是源自医院卖药，而是源自医院垄断卖药。
所以，解决药价过高的关键在于消除医疗机构在药品零售上的垄断地位，使药店也拥有处方药的经营权，同时对于那些享有公费医疗或医保的人，从药店买药也可以报销。在发达国家，药店是销售处方药的主体。只要监管得当，药店卖处方药没有什么问题。与此同时，医院仍然可以卖药，但是药价要公开透明，使得患者可以在医院和药店之间进行比较。当然这也需要医生开的处方要规范，尽可能用通用名，而不是象现在这样用商品名。
其次是提高医疗服务价格，改“以药养医”为“以医养医”。医生获得较高收入是合理的，因为医生的培养成本较高，同时医生面临的风险较大。在发达国家，医生多为高收入群体，包括那些我们认为老百姓医疗负担不重、实现了全民医保的国家也是如此。的确，目前国内一些医生以回扣或红包的形式也获得了不错的收入。我们也承认，他们拿到的是他们本该拿到的，但这是用不正当、不合法的方式拿到的。这种扭曲的收入分配方式同时也扭曲了医院和医生的行为，导致了医疗资源配置的无效率，因为它引导医院和医生把更多的精力和兴趣放在卖药上，而不是专注于效果更好的医疗服务上，它增加了患者的经济负担，同时降低了医疗服务的效率。因此，改革的着眼点，应该是通过适度提高医疗服务价格以增加医生的合法收入，取消其非法收入，从而提高医疗服务效率，同时降低患者负担。有专家测算，假设药价下降30%，医生的合法收入提高2～3倍，患者的医疗费用依然可以减少20%。
第三是管办分离。现在我国的医疗体制是卫生部一方面办医院一方面管医院，这种格局不利于形成有效的监管机制。
《中国改革》：就目前而言，您认为推进这些改革最大的障碍在哪里？
朱：实现“以医养医”的过程，实际上是一种利益格局的调整过程。改“以药养医”为“以医养医”，改革的受益者是医生和患者，但现行体制的最大受益者――行政主导利益集团的利益会受损。行政主导利益集团，既包括目前有权对医院行使管制权力的各类政府部门，也包括医院内部医生等专业技术人员之外的行政人员。医疗体制改革的困境就在这里。
二是社保机构作为第三方并没有形成对医院的有效控制。发达国家的社保机构在控制药价上作用非常大。近来，劳动和社会保障部亦提议让社保机构介入药价监控，这个思路是对的。问题是目前我国的社保机构有什么样的激励、动机去做好这样的事？国内社保机构的当务之急是完善自身的治理结构，完善自己的激励机制和约束机制，只有在做到这一点的前提下，社保机构才有可能在控制药价及医疗费用方面有效发挥作用。