封闭式负压引流对闭合性跟骨骨折术后切口愈合的影响

[摘要] 目的 探讨封闭式负压引流对闭合性跟骨骨折切开复位切口愈合影响。方法 该院2007年12月―2013年3月收治48例56侧跟骨骨折，随机分成两组，均行跟骨外侧L形切开复位内固定，36足术后行常规乳胶片引流，20足术后行封闭式负压引流，对两组患者切口干燥时间、引流量、切口愈合时间等进行统计学对比分析。结果 乳胶片引流组切口干燥时间平均为12.08 d，平均切口引流量223 mL，愈合时间平均为22.33 d，有5例切口皮肤裂开，其中3例感染；负压引流组切口干燥时间平均为 3.55 d，平均切口引流量367 mL，愈合时间平均为14.65 d，有2例切口皮肤裂开，无感染病例。结论 负压引流可明显降低跟骨骨折术后手术切口并发症的发生。

[关键词] 跟骨骨折；切开复位内固定；切口并发症；封闭式负压引流

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）07（c）-0032-02

跟骨骨折术后切口皮缘坏死、切口裂开、切口感染是跟骨骨折术后并发症之一。多数学者认为骨折局部解剖血供特点、手术时机、技巧、止血带使用时间、术后切口处理、吸烟、糖尿病是跟骨骨折术后切口并发症高危因素[1]。跟骨是松质骨，血供丰富，术后骨折断端渗血较多，当切口引流不畅时，切口内易积血形成血肿，血肿导致切口不能及时干燥，皮缘长期渗血渗液，皮瓣苍白、坏死，同时作为良好细菌培养基，极易出现局部感染形成。为此，如何避免局部血肿形成成为跟骨术后处理重点。该研究自2007年12月―2013年3月，收治跟骨关节内骨折48例56侧，均行切开复位内固定术，术后切口分别采用负压引流和乳胶片引流，以探讨两种引流方式对切口愈合的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组48例56侧闭合性跟骨骨折，Sander’s II型32足， Sander’s III型20足，Sander’s IV型4足。年龄18～65岁，平均38.5岁；坠落伤52足，车祸挤挫伤4足。所有患者术前行跟骨X线片及CT扫描重建。据CT进行Sanders分型。

1.2 手术时机和方法

入院后予患肢抬高休息、冷敷、静滴活血消肿药物，于伤后肿胀基本消退、皮肤褶皱试验阳性后手术。手术时机4～14 d（平均7 d），所有患足术前肥皂水洗净拭干。手术均由同一组医生完成，选用山东威高钛合金跟骨钢板，跟骨体压缩缺损严重应用自体髂骨。使用抗生素至术后24 h，术后前3 d局部冷敷，患肢适度抬高，静滴活血消肿药物。糖尿病患者围手术期调整血糖8 mmol/L以下。采用改良跟骨外侧L切口，全层切开皮肤直达跟骨外侧壁；全层皮瓣骨膜下锐性剥离，以丝线悬吊皮瓣。恢复关节面平整，恢复Bohler角、Gissane角，重建跟骨高度、长度、宽度及内外翻排列。骨质缺损明显者（>2 cm3），取髂骨植骨。C臂透视复位满意采用跟骨解剖型钢板固定。充分止血后按Allgower方法关闭切口。引流乳胶片置于切口内外踝后缘处，无菌敷料适度加压包扎；封闭式负压引流者于近端全层皮瓣做一小斜纵形切口约0.5 cm后负压引流套装封闭切口。术后1～2 d拔除乳胶片，同时记录沾血敷料前后质量变化并记录，按100 mL/105 g估算引流量；封闭式负压引流采用间歇负压吸引，压力-75 mmHg，负压引流量在5 mL左右时，去除负压引流，记录引流总量。2～3周拆线或间断拆线，避免早拆线。

1.3 统计方法

数据分析采用 SPSS13.0统计软件完成，计数资料采用χ2检验。

2 结果

两组患者年龄、伤后至手术时间差异无统计学意义（P>0.05）；切口干燥时间、引流量、切口愈合时间、切口并发症发生率差异有统计学意义 （P

3 讨论

跟骨骨折约占所有骨折的2%，75%为关节内骨折，是常见的致残性损伤[2]。跟骨骨折手术治疗经过了否定与肯定的艰难历程，现多数学者认为手术治疗疗效要优于非手术治疗[3-4]。跟骨骨折术后切口并发症的发生率可达5%～27%[5-7]，是困扰跟骨骨折术后效果的瓶颈。跟骨骨折手术并发症分为早期和晚期并发症[8]。早期最主要手术并发症是切口并发症。跟骨切口局部特殊血液供应体系决定了切口周围是相对乏血供区，强调术中皮瓣保护，严格控制手术时间和止血带使用时间是减少切口并发症的关键。尽管如此，跟骨骨折术后切口问题仍较其他部位手术多见，究其原因，因跟骨是松质骨，骨折后出血丰富，局部引流不畅导致切口渗血、皮瓣下血肿形成，切口长期浸泡在血性渗液中，皮瓣颜色苍白、浸渍，血肿作为细菌良好培养基，可导致条件致病菌感染，局部组织液化坏死，损害皮瓣愈合，出现皮瓣裂开、皮缘坏死、内固定和跟骨外露、跟骨甚至踝关节感染。因跟骨皮瓣较薄，以前常用乳胶片引流，由于保留时间短，引流不通畅和不完全，导致后期需要反复挤压切口促进血性渗液溢出，反复刺激损伤切口的粘结和愈合。该组乳胶片引流患者中5例出现切口问题，3例渗出液中细菌培养阳性，经皮瓣上方适度加压、拆除1～2针缝合线后局部纱条引流后逐渐愈合，愈合时间较正常时间大大延长，增加患者住院时间、医疗费用，因切口问题的存在，同时滞后了关节功能锻炼时机。

封闭式负压引流（VSD）原用于治疗软组织创面感染，是有效、操作简单的促进创面愈合技术，能在较长的时间内保持通畅，保证引流效果，能使创面内脓液、渗液及部分坏死组织及时、彻底地引出体外，从而加快深部腔隙的闭合和感染创面的愈合；薄膜透明为半透膜，能够避免长期封闭皮肤导致的皮肤浸渍；减少患者换药之苦[9-10]，一次负压封闭引流可以保持有效引流1周左右，减轻了换药给患者带来的痛苦。由于能够充分引流，促进皮瓣和下方组织早期粘连，减少渗出，减轻局部组织张力，促进了切口早期干燥和愈合[11]。该组患者经使用VSD后，尽管引流量增加，机体丢失增加，但切口干燥时间和愈合时间较常规乳胶片引流大大缩短，同时切口出现并发症概率明显下降，对患者是有益的。

跟骨骨折切口并发症的发生是多种因素的综合，医务人员有必要术前充分评估，做好预案，选择合适手术时机，术中仔细操作，减少副损伤和对局部血供的感染，同时加强术后切口管理，及时充分引流，避免局部张力性血肿形成。

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（收稿日期：2013-04-28）