门急诊患者猝死风险评估与防治策略

随着社会的发展和医疗、护理模式的转变,人们对健康的要求越来越高,法律及“维权”意识也越来越强，目前以患者安全(Patient Safety)为基点的预防治疗显得尤为重要。门急诊患者就医时，患者及家属往往对突发死亡这种重大打击不能理解与接受，而产生强烈生理、心理冲突、应激，引发各种问题，严重的将导致医患纠纷，甚至打杀医护事件的发生。因此，对门急诊患者猝死的风险客观因素、常见疾患、高危因素、诊治风险评估与防治策略，是医院管理及门急诊医护共同关注的课题。

1 门急诊患者猝死风险客观因素

通常患者就医主要是根据症状与体征选择科室，或通过咨询导医台或挂号室选择科室，形成了以症状就医与按系统组织学习，通过鉴别诊断与排除诊断等方式接受培训的接诊医师诊治思维方式之间的矛盾，造成对猝死高风险患者群缺乏关注，甚至漏诊误诊的可能；另一方面，患者就医时对系统病史重要性认知不足，每次就诊提供不同的病历本，病史资料不完整，或由于提供病史人不是患者本人，对病情不了解、不全面，造成门诊病历存在片段性、孤立性问题；信任危机造成依从性差，存在所谓的“考医生”现象即患者考查医生诊断与诊疗措施与其他医生是否一致，出了诊室再换医院就诊；还有患者存在某种心理顾虑，对病史会刻意隐瞒或编造；而接诊医生方面，由于普遍存在门诊量大，工作繁忙，没有时间与精力关注每一位患者，存在对既往史一带而过或忽略的现象。这两方面的矛盾，也是患者猝死风险的潜在危险因素。门急诊医师的临床思维模式是学院式模式，是通过系统化院校教育养成的排除式诊断思维模式、诊断性治疗思维模式相结合的产物，其优势在于模式化，即“头痛医头、脚痛医脚”。如以“胸痛”主诉来诊的患者，高度警觉(acute myocardial infcati,AMI)有利于医师快速担任及应付繁重的门急诊工作量的需求，缺陷在于思维模式僵化，缺乏辨证观、发展观、整体论的思维应变能力，临床思维仅有共性，缺乏对患者个体差异性思维。突出的表现形式是患者还没有述说完病史病情变化，医生的诊断、甚至处方已开好，“排队30min，看病3min”，现多数医院门诊医师处于轮值模式，定期由住院处医师派往门诊出诊。由于门诊与住院患者就医模式、治疗模式、信息反馈模式均存在差异，在出现猝死可能情况时，由于行医模式不同引发问题。门急诊患者以症状就医，处于“某症状原因待查”的局面，且多数门诊仅有血压计、听诊器等简单医疗设备，主要靠医师的物理诊断经验技能及辅助科室的协同支持，对急症处理缺乏早期辨别能力。并且门急诊患者相对分散于抽血室、注射室、留观输液室、治疗室，甚至咨询台、挂号室、收费处等处，给医护人员的观察随诊带来困难。给存在门急诊猝死风险的患者的早期发现、早期诊断、早期救治带来隐患。

2 导致门急诊患者猝死的常见疾患

2.1 血容量改变是猝死的常见疾患:①大量失血，显性失血。病史明确的如严重多发性创伤，多发骨折合并脏器破裂，如肝脾破裂；消化道大出血，如消化性溃疡大出血、食管静脉曲张破裂；大量咳血等；需要引起高度重视的是隐性的低血容量，如妇产科疾病，异位妊娠破裂；非开放性创伤的胸腹腔脏器破裂出血、脏器被膜下出血、迟发性出血。溶血、DIC、血友病等血液病、血尿等泌尿系统疾病。②中暑、严重吐泻、肠梗阻等引起大量水电解质丢失，如大面积烧伤、烫伤、化学烧伤等引起血浆丢失。以及严重挤压伤等由于有效循环血容量骤然减少，回心血量不足，导致心排出量和动脉血压降低，外周阻力增加。③过敏反应。患者摄入过敏性食品，服用过敏性药品，接触过敏 性物质或药物，接受某种诊断或治疗时对麻药、化学试剂发生过敏，迟发性过敏反应等。

2.2 导致心脑血管系统功能改变的疾患：大面积心肌梗死、急性心肌炎及各种心肌病的终末期，心肌收缩力降低；大面积肺栓塞、肌断裂或腱索断裂、瓣膜穿孔、严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等心脏收缩功能障碍；急性心包填塞、快速性心律失常、严重左或右心房室瓣狭窄、主动脉夹层等心室充盈功能障碍。

2.3 呼吸系统疾患:气道阻塞、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、非心源性肺水肿、自发性气胸、哮喘、肺心病、肺炎、胸膜炎、胸腔积液、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸系统通气换气功能障碍。

2.4 感染性疾患：如大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌等革兰阴性杆菌引起的脓毒症、腹膜炎、化脓性胆管炎；如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等革兰氏阳性球菌引起的脓毒症、重度性肺炎等；病毒及其他致病微生物引起的流行性出血热、乙型脑炎，立克次体衣原体感染等。

2.5 代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒、低血糖症等由于糖代谢紊乱及继发脑代谢能量供应功能障碍。

2.6 中毒性疾患：包括急慢性中毒：可分为两类：①职业性中毒：通过呼吸道、消化道、皮肤粘膜等途径进入人体的毒物有粉尘、烟雾、蒸汽、气体、液体等多种物态。对生产环节的毒物及有毒中间产物的知识缺乏，违反安全防护制度，导致集体中毒。②生活性中毒：误食或意外接触有毒物质、自杀、用药过量或故意投毒谋害、一氧化碳中毒蛇咬伤、动物咬伤、有毒节肢动物蜇伤等。

3 门急诊猝死发生的高危因素

猝死发生的高危时间段：凌晨、交接班时间段、肌体疲劳时间段等，猝死发生的高危地点：卫生间、水房、通道、监护盲区等，猝死发生的高危症状：出现胸痛、腹痛、意识障碍、休克、呼吸困难、出血、呕吐等，猝死发生的高危体征：昏迷等意识障碍、紫绀、苍白、大汗等，应立即引起关注，符合上述两项或两项以上者猝死率高。

4 门急诊患者猝死防治策略

4.1 提高医师综合素质，提高门急诊工作质量，是降低猝死率的重要思想武器，是弘扬医学科学精神的重要保证。临床实践中，通过对门急诊专家临床实践经验(特别是猝死风险评估及防治方面)的总结、归纳、升化，将他们在临床实践活动的思维模式、思维方法，条理化，外显化，形成可操作性、实用性程序化模式。通过设计或模拟的临床情境，让门急诊医师通过模仿、比较、吸收、内化的途径形成专家思维模式，迅速建立专家头脑，实现哲学思想的传递共享。方法可以有专题讲座、专题培训、病例讨论、专家答疑、远程会诊、技术比武练兵等多种形式。思想系统的成熟是医疗技术水平得以快速提升的有力保障，同时也使得患者门急诊医疗猝死风险得以规避，安全得以确保。

4.2 加强门急诊管理:杜绝患者猝死隐患，首先要加强门诊管理。患者的分类筛查，由分诊、挂号、咨询台护士起到第一道防线作用。门急诊患者分区管理，即危重、重、普通三级管理，评估不同级别的患者进入不同管理区，进行全程动态评估，及接诊时、治疗中、治疗后的动态风险评估管理，实现医护互动、一体化救治。加强全体医护标准化猝死患者风险评估、现场抢救培训与实践演练，达到快速诊断、现场识别与抢救能力的提高。

4.3 加快应急反应速度，规范现场急救技术，争取尽早除颤:发现猝死病人应在4min内施行及时有效的CPR术，因为循环中断4min～6min后脑组织即可发生不可逆性损伤，所以院前急救必须分秒必争。 接到求救电话后救护人员应在1min内出发，以最快的速度赶赴现场，准备好急救药品。并应将除颤仪、心电图机连同急救药品等在第一时间带往现场，争取尽早除颤。救护人员应遵循2010版心肺复苏指南准则，到现场后首先判断无心跳后立即行CPR,应定期对门急诊全体医护进行急救技能培训，规范复苏技术和方法，学会运用循证医学发展的眼光看待急救医学，尤其是CPR术。门急诊医护应终身学习，才能运用最科学、最先进的急救技术挽回病人生命。

4.4 重视门急诊医护人员“三基”训练:随着医疗改革的深入与发展，对门诊医护人员应用“望、触、叩、听”等基本技术技能为患者服务的要求也日益增高。患者猝死风险意识是建立在坚实的临床理论基础、丰富的实践经验技能基础上的，三基训练是理论与实践相结合的教材．娴熟扎实的医学基本功是早期警觉猝死风险的可靠保证。随着医师职业化、专业化进程，医师培养正进入“专、精、尖”的轨道，而对门急诊医护人员更是提出了更高的“全与博”的要求。部分医师护士简单机械地依赖高科技的医药检查辅助设备，表现出不做检查不看病，不出检查报告就不对患者进行风险评估等行为。这是假借科技设备取代“三基”的表现，也是疏远患者的表现，如不愿意观察患者、不愿意听取患者述说病史、不愿意亲手对患者进行检查等。长此以往，势必导致医护人员“三基”水平的下降，患者猝死风险的提高。因此，加强“三基”训练，特别是不间断的、循环式的、反复加强式的、研讨与评判式的、个人与团体集训式等多种形式的强化训练，是降低患者猝死风险的安全保证。同时加强科研攻关，结合本院门急诊特色，通过信息化科技化手段，制定与筛选出有效、快捷、简洁、规范的门急诊患者猝死风险筛查手段，提高医护工作技能效能，达到促进患者安全的职业要求，回馈社会。