全内窥镜下腰椎间盘突出髓核摘除的手术配合

腰椎间盘突出症（LDP）是因腰椎间盘变性、纤维破坏、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经出现的以腰痛、下肢放射痛为主要表现的一种综合症[1]。

在2006年Ruetten成功进行了首例内窥镜下治疗腰椎间盘突出症手术，在当今世界脊柱微创领域享有盛誉[2]。因内镜下腰椎间盘突出髓核摘除手术较传统的腰椎间盘突出髓核摘除创伤小，痛苦轻，术后恢复快，腰背部不留疤痕等优点而深受广大患者的欢迎。2008年我院谢林教授访问德国期间，与Ruetten教授就脊柱微创技术治疗腰椎间盘突出症等方面广泛交流了意见，并获得有益启示。在2009年3月首次成功的应用内窥镜技术实施了腰椎间盘突出髓核摘除手术，效果良好。至今已成功开展192例。现将手术配合体会介绍如下：

1 临床资料

1.1 病例1：患者李XX，女，46岁，腰痛右下肢疼痛反复发作3月余，腰椎间盘突出症收治入院。

1.2 术前访视:该手术是新开展的手术，患者缺乏相关知识的了解，所以难免出现紧张、焦虑、恐惧等不良心理。作为手术的巡回护士应手术前一天下病房随访患者，了解患者的心理状态，通过有关资料向患者介绍手术室的环境、设备、麻醉方法，并向患者指导手术，以便更好的配合手术。

1.3 器械物品准备:备齐常规手术的器械和敷料外另需准备显像系统，冲洗泵，Ellman双频射频机，磨钻，C形臂X线透视机，脑科贴膜，3L袋的灭菌等渗冲洗液和庆大霉素注射液（每袋加入16万单位），俯卧位的垫。德国Richard Wolf腰椎全内窥镜脊柱手术专用器械高压蒸汽灭菌，镜头首选过氧化氢等离子低温灭菌。术前先接通电源，调试仪器，检查整机是否正常运转。

1.4 巡回护士配合:建立静脉通道后，协助麻醉师进行连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取俯卧位，俯卧在垫上，头部垫置硅胶头圈，双膝下垫硅胶垫，双下肢抬高约40-50℃。检查胸部及会是否受压。放置好导尿管及射频电极板。

术者站在患者的患侧，显像系统，冲洗泵，C型臂X线机放置在术者的对侧。射频，磨钻，放置在术者的同侧。调好射频及冲洗泵的各项参数。常规消毒铺单，连接固定各种管线。和器械护士清点器械和缝针。手术中密切观察各仪器设备是否工作良好，及时排除报警故障。观察患者的生命体征，及时听取患者主诉有无出现触电样感觉，及时反馈给术者。

1.5 器械护士配合

1.5.1 定位:递术者5ml注射器针头，根据CT及MRI测量的突出的椎间盘与上关节突尖部的位置关系在C形臂X线透视机下进行定位，递导针，于病变侧棘突旁，紧靠棘突刺入导针达椎板，自椎板间下(或上)移动，找到椎板下缘，将导针定于上面。

1.5.2 放置工作鞘，建立操作空间:递尖刀，以导针为中心纵形切开皮肤筋膜，长0.8cm，依次递扩张器和套筒，沿定位针放入扩张器，沿扩张器螺旋放入工作套管，安装内窥镜头并调整视野方向及焦距，把内镜插入工作套管内，先进行冲洗，冲洗泵的压力初始调节为150mmHg，持续冲洗能清除视野中的絮状软组织，射频消融脂肪等软组织直至暴露椎板间隙紧张的黄韧带，递枪式咬骨钳或蓝钳在黄韧带上开窗，将工作套管向椎间孔推进，暴露硬脊膜及神经根，此时将冲洗泵的压力调至95mmHg，递探针，此时可探及神经根前方变性突出的椎间盘髓核。观察视野中突出的椎间盘组织，用不同角度的抓钳或蓝兰钳由浅入深抓取病变髓核组织，直至清晰地看到椎间孔外侧的出口神经根和椎管内的下行神经根及随脉搏波动的硬膜外脂肪组织。必要时逐渐将工作套管向椎间孔深处推进或向椎间孔外侧移动，观察有无突出的髓核组织，并用微型髓核钳取出，再用射频在直视下对残存髓核组织进行消融，直至椎间孔内外镜下无明显髓核组织为止。射频消融的同时用低温等渗冲洗液不间断冲洗，以保证术野清晰，手术结束的标志是可清晰地看到出口神经根和椎管内下行神经根得到充分减压和松解[3]。

1.5.3 切口缝合:撤出内镜，拔除工作套管，压迫止血，三角针一号丝线缝合切口，小美敷粘贴切口。

2 体会

2.1 护理配合:巡回护士要严格执行操作规程，熟练掌握仪器的使用方法和性能，熟悉手术步骤，掌握连接冲洗管的安装和方法，熟悉手术的摆放。作为器械护士更要熟悉手术步骤，以便正确迅速的传递手术器械，确保手术顺利进行。

2.2 器械管理:椎间孔镜专用器械需专人保管，定期维修。光源导线，射频线最好用环氧乙烷熏蒸消毒，使用器械时轻拿轻放，镜头切勿碰撞。

3 小结

随着医学技术的迅猛发展，全内窥镜下治疗腰椎间盘突出以操作方便，创伤小、彻底减压、脊柱稳定性好，恢复快而得到越来越多的认可[4]。作为一名手术室护士加强新技术的学习，掌握新技术的手术配合已成为我们刻不容缓的迫切需要，以保证新开展手术的顺利进行。

参考文献

[1] 史栋梁.腰椎间盘突出症急性期非手术疗法进展 [J].中医正骨，2007,19（3）：53-55

[2] 谢林,王庚启.全内窥镜下椎板间隙技术治疗腰椎间盘突出症 [M] .中华医学会第十一届骨科学术会议，2009

[3] 吴乔.98例全内镜下髓核摘除射频消融术病人的手术配合[J].实用临床医药杂志，2011，16：1466-1467

[4] 孔金海.内镜下腰椎间盘切除术的治疗进展[J].中国现代手术学杂志，2006，（5）391-393