弥漫性轴索损伤14例的临床观察

摘要：目的：探讨弥漫性轴索损伤的诊治，分析总结弥漫性轴索损伤（DAI）的诊断、治疗特点。方法：对近四年间14例弥漫性轴索损伤患者的受伤方式，临床表现、影像学及治疗特点进行分析。结果：死亡8例，植物生存1例，重残3例，轻残1例，恢复良好1例。结论：弥漫性轴索性损伤具有意识障碍严重，诊断和治疗困难，预后差，其致残率、植物生存发生率及死亡率极高等特点，应结合病人的具体情况采用综合治疗和个体化治疗，其预后与DAI严重程度密切相关。

关键词：轴索损伤；弥漫性；临床观察

【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)05-0183-02

弥漫性轴索损伤（Diffuse axonal in jury DAI）是外伤直接引起的脑白质广泛性损伤，是一种原发性脑损伤，也是闭合性颅脑损伤的严重类型之一。以其较高死亡率和致残率而引起临床工作的广泛关注，已成为目前神经外科研究的热点之一。既往依赖病理学诊断，充分认识DAI的发展机制、临床表现及影响学特点有助于提高诊治水平。现对我院近四年间收治的14例弥漫性轴索损伤患者的临床资料及有关文献进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：男8例，女6例，年龄23-74岁，平均41岁。致伤原因依次为交通事故10例、坠落3例、打击伤1例。

1.2 CT、MRI表现大脑半球皮层髓质交界处小出血灶11例（直径﹤2cm），脑干出血灶9例（直径﹤0.5cm）胼胝体出血7例，弥漫性脑肿胀11例，脑池及蛛网膜下腔出血7例，脑室出血6例，单一病灶损伤2例，多处病灶损伤8例，未见异常3例。

1.3 主要临床表现

1.3.1 意识情况:入院时意识障碍均超过6小时，呈持续性昏迷1例，最短18小时。

1.3.2 瞳孔表现:本组8例入院时表现为一侧或双侧瞳孔扩大固定，光反射消失，或同向凝视。

1.3.3gCS评分12例GCS评分3-5分，2例6-8分。

1.4 治疗情况：本组9例采用非手术疗法：主要是降低颅内压，维持呼吸及循环功能。采用脱水、激素、解痉扩血管、冬眠低温等治疗，12例患者入院后行器官切开，全部病人均给予吸氧、脱水、降颅压、激素，预防脑继发性损害及预防感染等对症治疗，72小时后不能进食给予鼻饲饮食，尽早使用改善脑组织代谢及促进苏醒药物，生命体征平稳者争取尽早使用高压氧治疗。余5例于诊治观察中出现瞳孔散大，或复查CT扫描发现迟发性血肿形成、中线移位而中转手术：血肿清除及去骨瓣减压。

2 结果

伤后六个月评定疗效，本组死亡8例，植物生存1例，重残3例，轻残1例，恢复良好1例。

3 讨论

颅脑外伤所造成的脑组织大体病理形态差异很大，但显微镜下的病理形态学检查都存在共同特征-轴索损伤。1956年，Strich首先提出了大脑白质弥漫性变性的概念。直至八十年代才正式命名为弥漫性轴索损伤（Diffuse axonal in jury,DAI）并被国际学术界认为。研究发现轴索损伤程度与颅脑伤伤情有关，伤情越重轴索损伤严重，其预后越差，病人的残死率越高。目前认为弥漫性轴索损伤可能是导致颅脑伤病人伤后植物生存或严重神经功能障碍的主要原因。

3.1 受伤机制:脑弥漫性轴索损伤是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。在外力作用下常发生旋转性加速性损伤，由于颅骨、脑膜、脑组织的灰质及白质和脑脊液的质量不同，彼此运动速度不均匀等，使各种组织相对移位，产生剪应力，从而撕裂神经细胞轴突、甚至小血管造成损伤。Adams 等发现DAI中车祸占69％，本组交通事故9例约占64%，坠落伤4例约占28%。

3.2 病理特征：弥漫性轴索损伤的病理特征是伤后早期数小时至数天出现轴索肿胀和轴索回缩球。轴索回缩球是轴浆返流肿胀扩张所致，通常在伤后6小时开始形成。最近有日本学研究发现，颅脑伤后1小时内，在电镜下检测到轴索损伤;故提出弥漫性轴索损伤属于原发伤，伤后即可就存在。颅脑伤后晚期（数周、数月）轴索出现沃勒变性和微胶质星状形成、脑白质萎缩、脑室扩大形成脑积水。颅脑伤病人弥漫性轴索损伤最常见的部位是胼胝体、脑干背外侧、大脑皮质下白质和大脑上下脚。

3.3 临床诊断：弥漫性轴索损伤在临床上没有直接的诊断方法，只有组织学才能确诊，目前人们对DAI的认识及先进检查的手段的应用，如：CT扫描、MRI检查和脑干诱发电位（BAER）等，可以做出临床诊断，其要点如下：①头部有加速性损伤史，多见于交通事故，②伤后立即昏迷、躁动不安，持续时间长(一般＞6h)，极少数有中间清醒期；③颅内压正常但临床状态差，无明确定位神经系统体征；④CT扫描和MRI证实大脑皮质和髓质交界处、胼胝体、脑干和小脑上下脚有单位或多发无占位效应出现灶（直径≤2cm）及脑室内出血、弥漫性脑肿胀、蛛网膜下腔出血，中线结构无明显移位。⑤无明显颅内结构异常的创伤后持续植物状态；⑥创伤后CT显示：弥漫性脑萎缩，或脑室扩大形成脑积水：这里需指出DAI伤情程度取决于轴索损伤范围和程度，CT和MRI不能直接显示轴索损伤的程度，因而CT和MRI表现的出血灶不一定与伤情相关。

3.4 治疗及预后：弥漫性轴索治疗主要为药物和综合康复治疗，其主要目的：减轻脑水肿及脑肿胀防止继发性损伤，防止和减少各种并发症的发生。我们体会：①保持呼吸道通畅：尽早行器官切开，器官切开防止因气道不畅或肺部炎症导致颅内压升高加重病情。②亚低温疗法：可降低脑代谢率，减轻脑水肿，降低颅内压，保护脑功能，有效地改善病人预后转归，降低死亡率，显著提高了恢复的良好率。③尽早应用钙离子拮抗剂：研究表明脑外伤后神经元胞体及轴突内严重的钙离子超载是导致弥漫性轴索损伤发生发展的重要因素，早期使用钙离子拮抗剂尼莫地平、尼卡地平能改善微循环，减轻钙超载现象。④预防并发症发生：如上消化道出血、肾功能衰竭、坠积性肺炎、电解质紊乱等。一旦发生易导致病人多器官功能衰竭而死亡。⑤在诊治过程，要密切观察：及时复查CT,发现一侧大脑半球肿胀或水肿，中线结构明显移位，应及时中转手术：清除血肿，去骨瓣减压。术式以减压充分之“标准外伤大骨瓣开颅术” 为佳，即手术始于颧弓耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，而后沿中线向前终于前额发髻内。⑥高压氧治疗：高压氧治疗能够提高血氧饱和度，脑细胞供养量增加有利脑细胞恢复，因此一旦病情稳定，及时进行高压氧治疗。⑦对弥漫性脑肿胀、颅内高压危象患者出现神经源性肺水肿者:亦快速经脉推注西地兰0.4mg、速尿40mg、5%gS 100ml。DAI预后取决于轴索损伤的范围和程度，与入院时GCS评分、瞳孔表现、年龄及脑出血灶部位等明星相关。

参考文献

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