论胸痹心痛(冠心病)发病“不止于心,亦不离于心”

中图分类号：R541．4 R256．2

文献标识码：A

文章编号：1672―1349(2007)06―0471―03

冠心病是常见病、多发病。根据其胸闷、胸痛等临床表现，其属于中医的“胸痹心痛”范畴。对于胸痹心痛，《内经》有多篇论述。如《灵枢・本藏》曰：“肺大则多饮，善病胸痹”的记载。《素问・藏气法时论篇》：“心病者，胸中痛，胁支满，胸背肩胛间痛，两臂内痛”。而《灵枢・厥病》有肺心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛、肾心痛之论。由此，后代医学家多认为胸痹心痛发病与多脏腑相关。如尤在泾《金匮翼》曰：“五脏六腑任督支脉，皆络于心，是以积压脏腑经脉，挟其淫气，自支脉上乘于心，皆能作痛，然必有各脏腑病形与之相应”。

从20世纪80年代邓铁涛教授提出五脏相关学说后，各医家对胸痹相关的研究颇多，从各自不同的角度进行了心与五脏相关阐释[2-5]，基本形成了胸痹与五脏六腑相关的学术思想。然而无论是《内经》，或后世诸子百家，甚至当代医家，论及胸痹与多脏腑相关时，均以五脏为主，六腑较少论及，即使提及，也多以胃胆两腑而已。已故医家张绚邦教授兼收并蓄，博采众长，经过大量临床实践后认为由于五脏六腑之病变，所致水饮、痰浊、秽浊、气滞、寒凝、血瘀、热郁等均可引胸痹心痛。所以明确提出“五脏六腑皆令人胸痹心痛，非独心也”，强调胸痹发病“不止于心，亦不离于心”的观点。所谓“不止于心”是指胸痹心痛的发病因素不仅心脏本身的病变引起，它与其他各脏腑的病变密切相关。亦即各种因素所致五脏六腑或虚或实的病变均可引起胸痹心痛。所谓“不离于心”是指无论何原因，无论何脏引起的胸痹心痛，最终均累及于心而发病，与心脏紧密相连。心主血脉，心气推动血液，流注全身。周而复始，循环往复，如环无端。若各种因素导致心之气血阴阳失调，则心失所养。而各脏腑功能失调所致痰饮、瘀血等病理产物又可影响于心，也即邪干于心，发为胸痹。现就心与各脏腑的生理关系探讨胸痹之病不止于心，亦不离于心的病理机制。

1胸痹之发病，相关肺、大肠

心与肺同居上焦，与肺相邻，经脉相联，肺藏有病，则累及于心。心主血，肺主气，心与肺属于气与血关系，肺主宣发肃降，朝百脉，能促进心行血的作用。其发生有以下几个方面，①肺气虚衰：因年老体弱，或久病体虚，或过用耗气之药，或过劳气耗，均可致肺气虚衰。无以贯心脉，故而胸闷憋气，心胸疼痛，甚则痛彻背，咳喘气短，劳则加重，自汗，唇青舌紫，脉虚弱或结代等表现。《诸病源候论・久咳逆上气候》指出：“肺气虚极，邪则停心，时动时止，故发则气奔逆乘心，烦闷欲绝”，指出肺气虚可影响及心，引起胸痹心痛。②肺阳气虚：因各种原因致肺阳虚衰，阳虚生内寒，则寒凝心脉；又因肺阳虚衰，无以行血，则心血瘀阻；另外肺阳虚损，则水道失调，水湿泛滥，痰浊内生。则瘀血、寒凝、痰浊等阴寒之邪上居阳位，阳气不通，心脉闭阻，则发胸痹。⑧肺阴不足：痨病日久，或热病耗阴，致肺阴不足不能润养经脉，经脉不利则发为胸痹心痛；且阴虚日久，虚热内生，热灼津液，炼液成痰，痰闭心脉，心痛乃作。④肺气壅闭：常因情志刺激而诱发。如悲忧伤肺，致肺气壅塞，心脉闭阻，发为胸痹。⑤痰浊阻肺：肺为水之上源，主通调水道。肺阳气虚，水道失调，滋生痰浊水饮，闭阻胸阳，胸痹乃作。正如《素问・至真要大论》曰：“岁太阴在泉……民病饮积心痛”。⑥风寒袭肺：肺卫主一身之表，外合皮毛，司呼吸，开窍于鼻，外邪侵袭，首先犯肺，风寒外犯，经脉挛急，或胸阳凝滞，致心络气血不畅，胸痹乃作。另外风寒外束，肺失宣肃，胸阳不展，血行不畅，亦可诱发胸痹心痛。⑦燥热伤肺：气候反常，燥热较盛，或过用燥热之品致肺金伤，津气伤则变生诸病。不能润养经脉，经脉不利发为心痛。《素问・气交变大论》有所描述：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮，甚则心痛。”⑧大肠功能的正常又有助于肺气的肃降。各种原因引起大肠传导失职，腑气不通，则邪气上干心肺，肺之肃降失常，则心血运行不畅，而诱发心痛。故临床上有胸痹病人因便秘而如厕用力时，出现心痛骤发而猝死。

2胸痹之发病，紧系脾与胃

脾胃位于中焦，在膈膜之下，心与脾胃有三条经络相连。胃为水谷之海，水谷赖之以腐熟，其主通降；脾主运化，升清，统血。脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，升清降浊，其气上通于心。脾为胃行其津液，脾胃相互配合，将水谷之精气灌注于人体五脏六腑，故为后天之本，气血生化之源。有以下几个方面引起胸痹心痛。①脾胃气虚，心失所养，不荣则痛。因此久病体虚，无以奉心化赤，元气不得滋养，心气不得充沛，血液充盈不足，心失所养，不荣则痛。另外元气失养，心气不足，无以推动心血，心脉闭阻，亦发胸痹。②脾胃阳虚，胸阳不振，心脉痹阻。病人过食生冷，或医者鲁莽，误用寒凉太过，徒损中阳；或脾胃气虚，日久不治，胃阳虚则水谷无以腐熟，脾阳虚则精气无以化，则营卫宗气生化之源不足，气虚则营不足，营亏则血亦虚，营气亏虚，胸中阳微，心脉闭阻，则胸痹心痛。③脾胃虚损，痰湿内生，痹阻胸阳。忧思劳损，或饮食失常，饥饿不宜，过食肥甘，嗜饮酒浆、酷嗜辛辣，损伤脾胃，运化失健，腐熟失司，中焦气机升降失常，脾胃运化功能不健，水津内停，输布失常，停而为饮，聚而成痰。因此脾虚生痰或积食生痰，痰浊不饮，积滞心脉，阻遏心阳，胸阳失展，血运受阻，心脉不荣而致胸闷、心痛。④思虚太过，心脾两虚，心脉失养。喜怒忧思，损伤心脾，脾伤则气血不足，无以化赤奉心，致心脉失养，心神不宁。⑤胃失和降，邪干于心。脾主升，胃主降。脾与胃互为表里，若胃失和降，可影响脾之升清与运化。运化失常则滋生痰湿，痹阻主阳；胃之浊气上逆，上冲于心，也可引起胸闷心悸，引发胸痹心痛。⑥邪气入胃，诱发心痛。《素问。至真要大论》曰：“寒厥入胃，则内生心痛”。病人素凛不足，心气虚衰，或心阳不振，冬季邪盛，移邪连心，阳气被遏，寒凝血脉，凝集胸中，胸阳不展，气机阻滞，心脉挛急，继而痹阻，心痛乃作。

3肝胆生病变，俱亦发胸痹

肝为风木之脏，为心之母，心主血，肝藏血，经脉交互联系，二脏相互滋生，肝主藏血，藏魂，主疏汇，主升，主动，疏泄气机，畅调情志，调节血脉。心主血脉，血液之运行，赖心气以推动，但与肝之疏泄气机，畅调情志，调节血脉。心主血脉，血液之运行，赖心气以推动，但与肝之疏泄密不可分。如周学海的《读医随笔》谓：“肝者，贯阴阳，统气血，握升降之枢也，凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞”。因此木火二脏在生理上相互联系，在病理上相互影响。肝脏由以下几个方面引起胸痹心痛：①肝血虚，心失所养。久病劳神，精血暗耗，肝血不足，血不荣络，心失所养；或劳伤虚损，心肝血虚，经脉挛急，也可诱致心痛。《诸病源候论・胸胁支满候》亦论及肝虚作痛：“春脉不及，令人胸痛引背，下则两胁胀满”。②肝阴不足，阳亢风动，气郁日久耗伤

肝阴，阳气升动亢逆，肝风内动，脉络失养而挛急，心脉闭阻，引心作痛。③肝肾阴虚，劳伤虚损，或药食不当，致络失养而挛急，心脉失养。④肝阳不足，寒滞肝脉。药食不当，戕伐肝阳，或过用寒凉，肝阳不足，或感寒邪，心肝阳虚，心脉拘挛，血脉痹阻。⑤情志不畅，肝气郁结。郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，心脉闭阻而致胸痹心痛。⑥肝郁化火，痰热互结。肝郁日久，化热化火，灼津为痰。或肝木亢盛，横逆侮土，脾失健运，水谷不化，痰浊内生，痰热互结，阻闭心脉，胸痹乃发。⑦气滞血瘀，心血瘀阻。肝气郁结，肝失疏泄，畅达失职，气血悖道，心脉失调，筋脉拘急，气滞血瘀，心血瘀阻，不通则痛。则心胸痹痛。⑧肝气郁滞，痰阻心络。肝气郁滞，津液不得输布，聚而为痰，痰阻心脉，心痛乃作。⑨风邪入侵，筋脉挛急，而致胸痹心痛。恰如《素问・至真要大论》云：“岁厥阴在泉，风淫所胜，民病，心痛支满，两胁里急”。

胆为中清之腑，附肝而输胆汁。肝胆互为表里，共司疏泄之职，胆与心借经络相联，《内经》曰：“胆气通于心”。心司君火，胆寄相火，君相相辅，疏泄平调，肝胆疏泄正常，气机畅通无碍，则经脉利，气血运，心脉荣。胆气升发，疏泄胆液，助脾运化，调畅气机。若胆气郁结，或清气不升，则气血不调，痰浊内阻，心痛乃作。胆腑之变，引心作痛之理如下：①气郁胆腑。忧思愁结，情志不舒，气郁胆腑，气血不调，心脉闭阻。②痰热郁胆，升降失常。内扰心神而发胸闷、胸痛、胁胀、心悸等症。③心胆虚怯。胆气旺则心气充盛，神安无恙，胆气不足则心神失恃，恐怯由生而有心前区疼痛或不适感，伴有心悸、惊惕不安、失眠多梦等。④肝胆湿热。肝气横逆，疏泄太过，阳气升腾，气有余便是火，肝胆火热致心脉痉挛，引发心痛。胆附于肝，胆汁来源于肝之余气。肝之疏泄失常可影响胆汁分泌与排泄。反之，若胆汁排泄不畅，会影响肝之疏泄。肝胆同病，如肝胆火旺，肝胆湿热，致心脉痉挛而引发胸痹心痛。

4肾与膀胱腑，变亦胸痹作

心居上焦，属阳主火；肾居下焦，属阴主水，二脏同居少阴，心肾借经络之通道而上下联络。心火下蛰于肾，肾水上奉于心，水火既济，心肾交泰，则心火不亢，肾水不寒。二者在生理上相互依存，病理上相互影响。肾精充足，化血以充血脉，则脉得滋荣；心主血脉，血脉运行必须依靠肾阳的推动，心阳振奋，鼓动有力，则血可畅行；肾阳充盛，脾得温煦，水湿得化，痰浊得清。由肾及心之病因病机有以下几个方面。①肾精血虚。肾藏先天之精，精充则肾气旺。肾精不足，则不能生髓，髓不能生血，而精血不能相生，精血虚衰，不荣而痛，而发心痛。张介宾・《景岳全书》说：“房劳过度，肾虚赢弱之人多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚不能生血而然”。②。肾阴虚弱。肾阴充盈则心阴得以滋养，血脉得以流畅。年老体衰，房劳伤精，或惊恐伤肾等致肾阴虚则心阴失养，心阴虚则心血津液匮乏，脉道涩滞，心脉瘀阻，心肌失养而发心痛。另外心肾阴虚，相火偏亢，心脉失濡，虚风上扰，心脉痉挛，亦可引发心痛。③肾气虚衰。人到中年，肾气渐衰，或房劳过度，或久病体虚，致阴阳俱损，天癸渐少，肾气不足，血行滞涩，或瘀阻不通，而发胸痹心痛。如虞抟《医学真传》说：“肾气盛则寿延，肾气衰则寿夭”。④肾阳虚衰。五脏六腑之动力均赖肾阳之温煦生化。故心得肾气之温滋，则君主以明；肾中阳气虚衰，不能鼓舞五脏之阳，则心气不足或心阳不振，无以行血，血流缓滞。另外阳虚则生内寒，胸阳失于温煦鼓动，寒凝心脉，心脉阻滞，发为胸痹。且阳虚易感寒邪，寒凝心脉，胸阳不展，心脉痹阻。如阳虚不能化气行水，水湿内聚，而成水饮痰浊，阻闭心脉，气血不运，发为胸痹心痛。⑤心肾不交。心主火，肾主水，心火下降，’肾水不寒，肾水上奉，则心火不亢，如此水火既济，心肾相交则阴平阳秘，精神乃至。如肾水不能上济心阴，则心火独亢于上，且更耗肾水与心阴心血，以致心脉失养，心神不宁，胸痹乃作。⑥惊恐伤肾。惊恐之后，损伤肾气，更耗精血，且气机逆乱，心血郁闭，心痛乃作。⑦瘀血痰浊，痹阻胸阳。膀胱与肾互为表里，同居下焦，膀胱为洲都之官，肾者主水，二者气化功能失常，影响水液代谢，水湿泛滥，上凌心肺，胸阳失展，出现胸闷、胸痛、气短、咳喘不能平卧等证。或心肾阻虚，相火妄动，热炼津亏，生痰成瘀，郁滞心脉，血流失畅，引发心痛。

5小肠、心包络，三焦心相关

心与小肠通过经脉的络属构成表里关系。手少阴心经属心络小肠，手太阳小肠经属小肠络心，心与小肠通过经脉的相互络属构成脏腑表里关系。心属里，小肠属表。二者经脉相联，故气血相通。两者相互协调，心之气通于小肠，小肠之气亦通于心。若小肠实热，亦可顺经上熏于心，则可出现心烦胸闷，舌尖糜烂等症状。心与心包络密切相关。胸乃心主宫城，心乃五脏六腑之大主，而包络包乎心之外，为君主之外卫，代君主而行事。若肺卫受邪，逆传心包，则邪痹心络，气血不畅，也成胸痹。各种原因引起心包络受邪则必累及心，发为胸痹。清・陈士铎在《石室秘录》书中云：“人病心痛，终年累月而不愈者，非心痛也，乃心包络为心之膜，以障心宫，邪犯包络则心必痛”。其实心包络的络与现代解剖所称冠状动脉相似，心包络受邪即相当于冠状动脉粥样硬化或痉挛导致供血不足而引发心绞痛。三焦为决渎之官，水道出焉。若上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。因此三焦不治，则水道不利，痰浊水饮，应运而生，阻滞脉络，胸阳失展，故发胸痹。

6胸痹之发病，总不离于心

《灵枢・五邪》指出：“邪在心，则病心痛”。《素问・藏气法时论篇》：“心病者，胸中痛，胁支满，胸背肩胛间痛，两臂内痛”。因此无论何脏腑的病变，只有其累及于心方可发病。而心之本脏的气血阴阳的变化，痰浊、瘀血等邪干于心，亦是胸痹发生的重要因素，即所谓“不离于心”也。心主血，若心气不中，无力推动血液，则血瘀于内，心血瘀阻，而发生胸痛等症。或各种原因引起的心血不足，而心失所养，不荣则痛。若心阻虚则脉络不利，心脉失养，则胸闷、胸痛、心悸。若心阳虚衰，胸阳不运，气机闭阻，血行瘀滞，而发胸痹。另外心之气血阴阳的病变，亦可生水饮、痰浊、瘀血、寒凝等邪气致使胸阳失展而发胸痹心痛。

胸痹发病不止心之一端，五脏六腑之病变均可引起。然而其病位在心，非累及于心而不病也。因此临证须探其本源，别其脏腑，辨其阴阳，究其气血，审其虚实而治之。