继发性腹膜炎41例手术治疗体会

继发性腹膜炎是临床上最常见的腹膜炎，主要是由腹腔内脏器的穿孔、损伤破裂、炎症和手术污染等引起。因腹膜面积约为全身皮肤面积，具有很强的吸收能力，其中膈下腹膜较其他部位吸收能力更强，在腹膜炎时也吸收毒性物质，可导致感染性休克及死亡，为此积极的预防和治疗腹膜炎，是十分重要的。现就41例确诊并采用手术治疗的继发性腹膜炎患者进行总结分析。

资料与方法

本组上消化道穿孔患者6例，均为男性，其中外伤性肠破裂11例，男7例，女4例。急性胆囊炎穿孔1例，男。阑尾炎穿孔23例，男14例、女9例。年龄8～73岁。

症状和体征：本组病例均有腹痛、腹部压痛、腹肌紧张，多数病例伴有恶心、呕吐、发热，体温＞39℃ 15例。多数病例白细胞数升高，白细胞10×109/L 31例，N＞0.75 36例。典型弥漫性腹腔炎20例，局限性腹膜炎21例。

治疗方法：本组均经手术治疗，上消化道穿孔行修补术6例。肠破裂行单纯缝合、修补裂口8例，肠切除行端端吻合3例。胆囊炎穿孔行胆囊造瘘术。阑尾炎行阑尾切除术20例，3例未能切除，行周围脓肿引流术。本组病例放置腹腔引流39例，2例未放置。

结 果

本组治愈40例，1例死亡。死亡系阑尾切除术后弥漫性腹膜炎、中毒性休克死亡。

讨 论

诊断要点：早期诊断是提高治疗效果的重要措施，对上消化道、胆囊炎穿孔、肠破裂患者，诊断性腹腔穿刺、和腹腔灌洗、X线检查往往起决定性的作用［1］。对于症状不典型，应详细了解病史的性质，仔细检查腹部，注意腹部压痛部位、范围，并严密观察肝浊音界的变化，移动性浊音的情况，肠鸣音的减弱或消失，有无腹胀。并可间隔一定时间，进行2次腹腔穿刺，对2次穿刺阴性者仍要严密观察。对腹部包块、腹腔积液B超对其诊断有一定的意义。

非手术治疗：在非手术治疗时，仍需采取积极的态度，当病情转变为需要手术治疗时，恰当的非手术治疗是必要的术前准备，以备中转手术。①：腹膜炎患者宜采用半卧位，使腹腔内渗液流向盆腔，有利于局限和引流，并能减少身体对毒素的吸收，防止中毒症状的发生，且有利于循环和呼吸，休克患者应采用休克。②禁食、持续胃肠减压：可缓解肠瘀涨，对穿孔可减少或制止消化液溢出，即起到治疗作用。③抗生素的应用：继发性腹膜炎常见为细菌感染，必须选用足量有效的抗生素，并需防止厌氧菌的感染，待细菌培养后，可根据结果调整用药。④纠正水、电解质平衡：常因腹腔内有大量渗出液，加之禁食呕吐，均有不同程度的脱水，需及时补充晶体、胶体、维持水、电解质及酸碱平衡，并及时监测各项指标。

手术治疗方法：对非手术治疗无效，以及腹膜炎无局限趋势或腹腔病变严重，虽未出现休克症状，手术亦不应迟疑。①处理原发病灶：处理原发病灶为祛除病因的跟本，可根据患者的全身和局部情况，决定手术的方法。以简单有效、确实为原则［2］，对于原发灶诊断不明，或不能排除腹腔内脏损伤、坏死或穿孔、以及非手术治疗无效，也应剖腹探察。若条件欠佳，可行造瘘、穿孔修复、脓肿周围引流。②腹腔的处理：局限性腹膜炎原则上不进行腹腔冲洗，以防止感染扩散，可用湿纱布仔细擦拭干净。对于弥漫性腹膜炎，腹腔污染严重，需吸尽浓血、食物残渣、粪便，并以大量生理盐水冲洗，应特别冲洗双膈下、肝下、左右结肠旁沟及盆腔，冲洗时应注意血压的变化。③腹腔引流：对不同类别或不同情况的腹腔手术，引流的原则与方法也有所不同。病灶彻底清除，腹腔清洗干净，可不放置引流。对浓液、渗出液、血液、外漏消化液空腔的引流，可根据引流对于不同类别的腹部外科手术或不同情况的手术，引流的原则与方法也有所不同。病灶彻底清除，腹腔物的品种、引流的部位、引流的目的和估计引流量适当选用，在放置腹腔内引流物时即要使引流通畅，又要防止压迫脏器，避免梗阻、出血、瘘的发生。引流装置一般均有腹前壁的一定部位引出［3］，引流物腹壁戳孔要松紧适度，拔出引流物的时间，应根据不同引流指征决定。露在体外部分的引流物要保持无菌。④切口的处理：术中要妥当保护切口，大多可Ⅰ期缝合。如污染严重，切口可填塞盐水纱布，每天换药，待分泌物明显减少和健康肉芽组织生长后，切口可延期缝合。

术后处理：术后加强监护，麻醉苏醒后，可取半卧位，以便渗液流向盆腔，并保持胃肠减压的通畅，在无胃肠功能恢复，注意补充水、电解质，纠正酸碱平衡。严重患者及早给予胃肠道外营养。加强抗生素的应用，并根据情况，作必要的调整。分期手术如结肠遭瘘、胆囊造瘘、阑尾脓肿引流的患者根据情况行治愈性手术。

参考文献

1 刘国礼.急性弥漫性腹膜炎的临床表现和检查法.中国临床医生,1982,1.

2 徐晞,唐剑星.严重多发性创伤90例救治体会.实用外科杂志,1897,6.

3 王训颎,王一.腹部外科手术的引流.实用外科杂志,1993,4.