胎盘植入15例临床分析

【摘 要】目的：探讨胎盘植入的病因、诊断、处理方法及其预后。方法：对我院2008年1月—2012年1月收治的15例胎盘植入病例进行分析。结果：2例行次全子宫切除术。8例行局部缝扎止血，加欣母沛加强子宫收缩。5例术后行氨甲喋呤化疗保守治疗成功。无一例孕产妇死亡。结论：胎盘植入是发生产后大出血严重致命的危害因素，必要时需行子宫切除，对出血少植入面积小有生育要求的可行保守治疗。

【关键词】胎盘植入；保守治疗；氨甲喋呤

【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0663-01

胎盘植入是胎盘的绒毛侵入子宫肌层，胎盘就像大树长了根一样错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘植入的部分不能自行剥离，入工剥离时会损伤子宫肌层。病检时可见到绒毛侵入子宫肌层。近年来人工流产、药物流产、引产、剖宫产及子宫肌瘤剔除等手术增多，胎盘植入的发生也明显增多。胎盘植入可发生子宫穿孔、继了感染、产后大出血、休克、甚至死亡、必要时需切除子宫甚至危及生命。但对那些出血不多，植入面积小，需保留生育功能的患者，可采取保守治疗，有重要的临床价值。

1 资料方法

1.1资料 2008年1月—2012年1月 我院收治的15例胎盘植入患者孕周在36—41周年龄在20—40岁。初产妇3例，其中1例无流产、引产史，1例流产1次，另1例流产3次，且本次妊娠为中央性前置胎盘，妊娠期间出血多次。经产妇12例均有流产、引产史，流产次数为1—6次，其中瘢痕子宫8例。

1.2处理

1.2.1 1例流产1次的初产妇，经阴道分娩胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出。徒手进入宫腔行人工剥离胎盘，部分区域难以剥离，与宫壁无明显分界，出血多，约1000毫升左右。立即在B超下行清宫术，并给予催产术、米索前列醇等促子宫收缩，出血渐少。术后7天、1月各复查B超未见异常。

1.2.2 产前诊断为前置胎盘的1例患者行剖宫产时打开腹腔后，见子宫表面呈紫蓝色，血管怒张，质软，考虑胎盘植入达子宫浆膜层。结扎子宫表面的大血管，切开子宫肌层，快速胎盘打洞娩出胎儿，出血汹涌，约3000毫升。患者休克，立即将子宫搬出腹腔外，用止血带捆绑子宫下段，结扎子宫动脉，输液输血抗休克治疗。探查宫腔，见胎盘位于子宫前壁下段、完全覆盖宫颈内口植入子宫浆膜层，立即行次全子宫切除术。新生儿因窒息转儿科治疗。无流产史的1例初产妇要求剖宫产，术中见胎盘粘连，植入三分之二，行人工剥离后，子宫收缩差，出血多，约2000毫升。经促宫缩、按摩、压迫止血、输血输液等各种处理，出血难以控制，最后行次全子宫切除。

1.2.3 其余12例均为经产妇，且8例为瘢痕子宫，均行剖宫产终止妊娠。术中见胎盘植入1/4—1/3徒手剥离胎盘，用剪刀剪除突出宫壁的胎盘组织，用纱布压迫止血数分钟，欣母沛促子宫收缩。有8例胎盘剥离创面未见活动性出血，另4例仍见活动性大出血，用可吸收线8字缝扎出血创面，出血渐少，均予抗感染促宫缩等治疗。术后7天、1月复查B超有2例未见异常，另2例见宫腔内异常回声给予氨甲喋呤20毫克肌注，每日1次，连用5天。1周后复查B超异常回声范围缩小，再次给予氨甲喋呤20毫克肌注，每日1次，连用5天。1周后再次复查B超未见异常。治疗期间出血不多。

2 结果

病理诊断全部为胎盘植入。完全植入2例，部分植入13例，其中瘢痕子宫为8例，所有患者治愈后出院，无1例死亡，住院时间为7—30天，新生儿均存活。术后随访1年，保守治疗13例监测血?—HCG及B超未见异常。产后3—8月恢复月经。

3 讨论

胎盘植入是发生产后大出血严重致命的凶险因素。各种因素导致蜕膜组织发育缺陷受损时，胎盘绒毛侵入子宫肌层可导致胎盘植入。其病因多见于子宫内膜炎、多次流产、引产、多产、密产、剖宫产及子宫肌瘤剔除术、胎盘位置异常等。胎盘植入产前较难诊断，且病情凶险，严重威胁产妇生命。目前B超为诊断胎盘植入的首选项目，超声影像表现为：胎盘与子宫附着面有无清晰的界线，胎盘下肌层局部菲薄甚至消失，有时仅见浆膜层线状高回声。胎盘间隙消失，接触面可见胎盘内部的腔隙，有异常的血流进入子宫肌层，表现为大小不等形态不规则的液性暗区、内见云雾状回声，呈翻滚的沸水征，是由于胎盘侵蚀肌层内小动脉，动脉血流直接向胎盘内血池开放，高压力的血流在血池内快速滚动而形成。磁共振对组织分辨率高，对血流敏感，对胎盘植入的诊断也有一定的临床价值。遇到胎盘植入最关键的是控制出血。随着科学进步，对那些出血不多，植入面积小，有生育要求的产妇可行保守治疗。氨甲喋呤为抗叶酸代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛使胎盘组织坏死吸收，是保守治疗的首先药物。对那些出血难以控制的患者，必要时切除子宫。

4 预防

做好计划生育工作，指导正确避孕。避免多次流产、引产，避免刮宫过度，严格掌握剖宫产指征减少胎盘植入的发生。产前行彩超，以尽早术前发现胎盘植入，做好充分的术前准备，避免严重产科病发症的发生。