重型胎盘早剥致子宫卒中1例抢救体会

【摘要】： 重型胎盘早剥是临床上的危重症，往往伴随着胎儿死亡和子宫卒中，积极有效的抢救措施，及时行剖宫产手术，并且行捆绑式子宫缝合术，对保留住子宫意义很大。

【关键词】： 胎盘早剥；子宫卒中；捆绑式缝合术

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离者称胎盘早剥。其发病率国外平均为1%～2%，国内为0.46%～2.1%[1]。临床上Ⅰ度胎盘早剥常见，且多在产后检查胎盘时发现，对母儿危害不大，大多数产妇和新生儿都能平安。Ⅲ度胎盘早剥比较凶险，常导致胎死宫内、子宫卒中，若没有及时手术，产妇不但子宫不保，生命也很危险。临床上见到Ⅲ度胎盘早剥一例，进入DIC阶段，经过及时抢救和手术，使用捆绑式子宫缝合技术，不但使产妇转危为安，还保留住子宫，特报道如下：

孕产妇某某，农民，孕2产1，孕37+3周，于2013年9月7日8时许入院，主诉：停经37+3周，持续性腹痛伴阴道出血6小时。末次月经2012年12月18日，停经后早孕反应不明显，孕期经过基本顺利，按时产前检查，先天下午在附近医院产检，胎心监护没有明显异常，B超提示：晚期妊娠，宫内单胎存活，左枕前位，羊水指数13cm，胎盘功能Ⅱ-级，胎心率126次。回家后夜间出现腹痛，以为即将临产，自认为是二胎（第一胎顺产），了解生产过程，一再忍耐，直到腹痛6小时，阴道有少量血液流出方来院。车载入院，测生命体征体温36.5度，心率82次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmhg，神智清醒，面容痛苦，心肺听诊无异常，专科检查：宫高40cm，腹围93cm，胎方位LOA，胎心未闻及，先露头，浮，肛诊：宫颈管展平，质中，宫口开3cm，居中，S—3。根据患者临床症状和死胎情况，立即考虑到Ⅲ度胎盘早剥可能，急诊B超检查提示：宫内单胎妊娠，胎儿停止发育，胎盘增厚，回声异常，不排除早剥？胎盘位于子宫后壁，较厚处9.0cm。急查凝血四项：纤维蛋白原FIB：0.34g/L，凝血酶原时间PT：22.7秒，部分凝血活酶时间ATPP：59.3秒，凝血酶时间TT：21.5秒。血常规：WBC 13.47×109/L，RBC 3.68×1012/L，HGB 97g/L， PLT 80×109/L。初步诊断：孕2产1 37+3周孕LOA临产；胎盘早剥；死胎；弥散性血管内凝血；贫血（轻度）。根据病人纤维蛋白原0.34g/L，考虑已经进入DIC期，科主任立即开通医院绿色通道，汇报医务科，积极成立抢救小组，启动DIC抢救应急程序，向家属告知病情危重，胎盘早剥，已经发生DIC，可能出现子宫胎盘卒中，术中大出血，多脏器功能衰竭，有生命危险，必要时切除子宫。急诊在全麻下行剖宫产术，术中见腹腔内多量积血，羊水血性，量300ml，以LOA助娩一死婴，检查胎盘见剥离面积大于2/1，胎盘后大量凝血块，子宫后壁及宫底表面呈紫黑色，子宫胎盘卒中，子宫收缩乏力，宫体肌注卡前列素氨丁三醇0.25mg和缩宫素20u，行改良式子宫捆绑缝合术，盐水热敷，观察半小时后，子宫色泽转红，收缩力好转，子宫可以保留。于子宫直肠窝放置引流管，再次宫体肌注卡前列素氨丁三醇0.25mg，术中出血1500ml，输注红细胞悬液8.0u，新鲜冰冻血浆800ml，纤维蛋白原4.0g，冷沉淀39.0u 尿色淡红，量800ml，送入ICU病房，观察子宫收缩情况及产后出血量，必要时行子宫动脉栓塞术或切除子宫，术后补充诊断：胎盘早剥Ⅲ度，子宫胎盘卒中，产后出血。复查血常规：WBC 13.19×109/L，HGB 73g/L， PLT 44×109/L。凝血四项：FIB：2.27g/L，PT：15.6秒，ATPP：48.5秒，凝血酶时间TT：11.0秒，INR1.31。术后心率101次/分，血压100/60mmhg。4小时后再次复查血常规：WBC 12.93×109/L，HGB 95g/L， PLT 64×109/L。凝血四项：FIB：2.92g/L，PT：13.8秒，ATPP：38.5秒，凝血酶时间TT：11.9秒，INR1.14，DD聚体1.0ug/ml，阳性。生命体征平稳，阴道少许凝血块排出，24小时引流管190ml淡红色液体，第二天复查血常规：WBC 16.86×109/L，HGB 83g/L， PLT 78×109/L。凝血四项：FIB：2.98g/L，PT：14.1秒，ATPP：41秒，TT：10.8秒，INR1.16。子宫复旧可，阴道出血少量，术后第6天拔除引流管，术后9天痊愈出院。

胎盘早剥是妊娠中晚期严重的并发症，起病急，发病快，若不及时处理可危及母儿生命，发病机制尚不清楚，主要危险因素为妊娠高血压疾病及血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减、静脉压突然升高等[2]。有时因产妇仰卧或半卧位过久，增大的子宫压迫下腔静脉致压力增高所致，本例病人估计就是如此。对于临床诊断，根据产后检查胎盘剥离大小程度分为3度[1]：Ⅰ度胎盘剥离面积小，无腹痛或腹痛轻微；Ⅱ度剥离面积1/3左右；Ⅲ度剥离面积1/2，本例病人胎盘剥离面>1/2，为Ⅲ度胎盘剥离。临床一旦发现胎盘早剥，应及时终出妊娠，对于Ⅰ度胎盘早剥，无胎儿窘迫表现，估计短时间内能阴道分娩者，可行人工破膜，静滴催产素，严观胎心变化及产妇情况，随时准备剖宫产；如产程进展顺利，宫口开全后应予阴道助产尽快结束分娩。对于短期内不能立即分娩者，或胎儿窘迫，或确诊为Ⅱ度、Ⅲ度胎盘早剥者，应即时行剖宫产术，并做好输血、输纤维蛋白原、加强宫缩等抢救措施。

Ⅲ度胎盘早剥病情凶险，常伴发严重的并发症，如胎死宫内、产后出血、子宫胎盘卒中、DIC等直接危及孕产妇的生命安全，本例患者即属于此，虽然腹痛时间不长，但因剥离面积较大，出血较多，致使胎儿缺血缺氧，宫内窘迫死亡，孕妇凝血机能发生障碍，纤维蛋白原FIB：0.34g/L，达到DIC阶段，病情危重，所以及时行剖宫产术是抢救重型胎盘早剥的有效措施，大量输注红细胞悬液和新鲜冰冻血浆及纤维蛋白原也是必不可少，输入冷沉淀39.0u，这些都是挽救产妇生命的必须治疗措施。本例病人腹腔内多量积血，子宫后壁及宫底表面已经呈紫黑色，子宫胎盘卒中，收缩乏力，除给予卡前列素氨丁三醇和缩宫素肌注外，行改良式子宫捆绑缝合术很有效，加之盐水热敷，半小时后，子宫色泽即转红，收缩力也好转，方确定子宫可以保留。由此可见，子宫胎盘卒中并不是切除子宫的绝对指征，若经过有效的处理措施后，大多数子宫还是可以保留下来的，必要时可行子宫动脉栓塞术，如经以上所有措施处理后，仍子宫收缩差，出血不止，则果断切除子宫， 挽救产妇生命。有学者指出子宫胎盘卒中不是子宫切除的适应证， 胎盘早剥有 DIC 或产后出血首选子宫切除是过急的手术[3]。毕竟切除子宫会给年轻的有生育要求的病人带来很大的伤害。

对胎盘早剥的诊断，临床除根据病史、腹痛、阴道流血、腹部检查、胎心音等表现及体征外，B超检查提示具有很重要的参考价值，但临床上胎盘早剥超声发现异常仅有61%[4]，部分血肿明显的由B超提示可直接诊断，有部分后壁胎盘早剥B超很不易发现，所以不可过分依赖超声检查，应结合病情和超声检查结果全面分析。对于临床表现不明显，B 超未提示胎盘血肿的病人也不能完全排除胎盘早剥，应严密观察胎心变化、子宫张力、阴道流血和产程的进展。

参考文献

[1] 谢幸，苟文丽主编.妇产科学〔M〕.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：129～131.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004，426～429.

[3] 冷启刚，臧惠芬.胎盘早剥致重度子宫胎盘卒中处理的探讨（ 附 8 例分析）[J].现代妇产科进展，1998，1（3） ：291- 292.

[4] 袁红，苏启明，张海鹰等.胎盘早剥超声表现与临床病理结果对比分析[J].中国妇幼保健，2002.