十年探索,铸成“孙氏手术”

在采访孙立忠教授之前，记者即已了解到，“主动脉弓替换+支架象鼻手术”被学界冠名为“孙氏手术”，而此术式的发明者，就是现任北京安贞医院心脏外科中心主任的孙立忠教授。记者最早开始关注孙立忠教授，还是在两年多前的一次心血管学术会议上。在那次学术会议上，记者记住了他在报告中提供的一组数据：“孙氏手术”这一术式不但使A型夹层术后假腔闭合率由30%至40%提高到了95%以上，再手术率由30%下降到10%以下，使病变主动脉切除更彻底，还将适应证扩大到所有类型的主动脉夹层，得到了国际同道的认可……

2014年的盛夏季节，记者抱着更进一步了解“孙氏手术”缘何能够取得如此显著的临床疗效的愿望，对孙立忠教授做了深入采访……

主动脉疾病发病率快速增长

据记者了解，“孙氏手术（Sun Procedure）”目前被公认为是治疗复杂型主动脉夹层以及累及主动脉弓和降主动脉扩张性疾病的标准术式。因此，采访一开始，孙立忠教授即向记者简要介绍了我国主动脉疾病领域的发病情况及医学学科发展现状。

孙立忠教授介绍说，目前的总体情况是，国内外主动脉疾病的发生率逐年增高，越来越受到临床医师的关注，手术和介入治疗的数量也快速增长，治疗效果明显提高，基本摆脱了“医生披星戴月，患者血流成河，家属人财两空”的痛苦局面。但是，我国主动脉外科仍然处在诊治不规范，发展不平衡，技术不成熟的阶段，还需要广大医务工作者进行长期艰苦的努力，突破制约主动脉外科发展的关键技术，打造专业化主动脉外科的人才队伍，促进本学科的良性发展。

孙立忠教授进一步介绍说，我国主动脉外科是近20年来有了长足进步的学科，临床上形成了以外科手术与介入治疗为主的综合治疗模式。但我国主动脉外科技术队伍仍远远不能满足国内治疗需求，总体上与世界先进水平还有很大差距。目前困扰学界的几个主要问题有――

一是主动脉疾病往往被误认为是罕见病。这与以往各地区的大型影像学诊断设备缺乏、诊断水平不足和较高的漏诊和误诊率有关。近一二十年来，各地医疗单位大血管疾病的检出率明显增加，各医疗单位收治的大血管疾病患者迅速增多。从我国发病人数和多年累积下来的庞大病例数量来看，主动脉疾病已经不是少见病，而应该是常见病。

二是主动脉疾病诊治领域尚存在庞大的患者群与我国诊治水平不足这一主要矛盾。由于内科保守治疗效果差，迄今为止主动脉瘤/夹层的有效治疗形成了以主动脉替换手术和血管腔内修复为主的治疗模式。但是依旧较高的死亡率，不仅使病人恐惧，连医生也感到巨大压力，大血管外科因此成为各医院最薄弱的项目。此外，由于我国高血压人群庞大和马凡综合征患者群体知识普及不足，主动脉疾病发病率仍然有继续上升趋势；而治疗费用高昂也是限制患者得到有效治疗的一个重要因素。积累的院外患者人群基数越来越大，病情也越来越重，治疗效果随着病程延长明显下降。与此相对的情况是，国内主动脉疾病诊治水平与欧美等发达国家相比整体落后，而且各地区、各医疗单位的水平参差不齐，国内大部分基层医疗单位对主动脉疾病的认识不足，很多初次就诊医院满足于定性诊断，造成在患者转诊后，由于对病变累及范围和程度无法作出定量性的判断，不能准确指导治疗和反映预后，常常需要再次复查，造成了医疗资源的极大浪费。从整体治疗水平上看，目前我们在国际上处于落后地位，在亚洲处于中等水平，学科仍然有很多问题没有解决。

三是专业技术队伍的培养已经成为最迫切的问题。随着我国医学事业的快速发展，我国现代主动脉外科已经基本形成，并在2010年前后进入了快速发展期，主动脉疾病方面的学术氛围也越来越浓厚，每年的全国性心血管或者周围血管大型学术会议，均将主动脉疾病的治疗作为重点和热点内容进行大范围的讨论。专业主动脉会议也已经出现，如“大血管疾病论坛”。各地专业技术队伍逐渐建立，手术数量逐年增多，疗效进一步提高。近年来，我国在国际知名杂志上发表主动脉外科方面的论文10余篇，提高了知名度，有了一定的学术地位。全国目前能开展主动脉手术和介入治疗的单位比五年前增加了一倍。但尽管如此，在主动脉疾病发病率越来越高的情况下，我国主动脉外科的专业技术队伍建设仍是一个亟需进一步加强并全力推动的迫切问题。

详解“孙氏手术”

2014年4月11日至13日，由首都医科大学附属北京安贞医院、北京市心肺血管疾病研究所、北京吴英恺医学发展基金会联合主办的“第八届北京五洲国际心血管病会议暨首都医科大学附属北京安贞医院成立30周年-第四届大血管疾病论坛”在北京召开，孙立忠教授出任大会主席。

据记者了解，这次大会以“共聚、共融、共赢”为主题，设立了42个心血管疾病及相关的学科论坛。为期3天的会议吸引了来自国内外的9500余人次参与。400余位国内外专家与全国的同道深入交流了心血管及相关领域的最新进展、创新理念与前沿技术。会议内容不仅覆盖了心血管疾病的内外科最新进展，包括大血管疾病、心律失常、心源性脑卒中、小儿心脏病、瓣膜病合并房颤、心脏危重症治疗等；而且在心血管疾病与肾脏疾病、糖尿病、炎症性疾病、口腔疾病、妇产科疾病、肾上腺疾病、血液病、脑卒中等相关交叉学科设立专题论坛；针对护理、心血管临床药学、体外循环、重症医学、麻醉、影像诊断等最新进展设立相关论坛。

在4月11日下午的主题报告会中，中国工程院院士张运教授、美国呼吸内科医师学会全球教育与战略执行主席Mark J. Rosen教授、中国医师协会心血管外科分会会长孙立忠教授等分别就不同的主题进行了引领性报告，奠定了此次大会的学术高度。

在这次会议上，孙立忠教授再次系统阐述了“孙氏手术”的适应证、手术过程、疗效等与会者迫切需要了解的话题。

孙立忠教授介绍说，复杂型主动脉夹层“孙氏分型”主要包括A、B两大类。

A型复杂型主动脉夹层为符合下列任意一项者：一、原发内膜破口在主动脉弓部或其远端，夹层逆行剥离至升主动脉或近端主动脉弓部；二、弓部或其远端有动脉瘤形成（直径> 5.0 cm）；三、头臂动脉夹层累及、形成动脉瘤、狭窄、闭塞头臂动脉有夹层剥离；四、TEVAR术后逆行剥离；五、主动脉根部、升部术后，弓部或远端残余夹层扩张；六、广泛袖套样内膜剥脱；七、遗传性结缔组织疾病。

B型复杂型为胸主动脉夹层合并遗传性结缔组织疾病或者主动脉弓部受累并合并下列任一情况：一、弓部瘤或直径>5 cm；二、2到3支以上的头臂血管受累；三、合并心内手术需要同期外科治疗；四、遗传性结缔组织疾病。

孙立忠教授接着说：“尽管有人认为‘孙氏手术’在治疗主动脉夹层中是一种较激进的外科手段，但由于其能降低再次手术干预的发生率和避免主动脉相关事件的发生等优点，近些年来，已逐渐得到国内外同行的认同；而单纯升主动脉替换或部分弓置换的患者15%～30%会在10年后由于主动脉扩张或破裂、夹层进行性发展等需要再次手术。同时，由于我国主动脉夹层患者的平均年龄要远低于欧美国家――依照IRAD的数据，欧美国家的平均年龄为63岁，而我国的患者青壮年居多――对预期寿命长的复杂主动脉夹层患者进行‘孙氏手术’，应该是最优的选择。”

谈到“孙氏手术”的过程，孙立忠教授简要解析说，手术开始后，动脉泵管常规采用单泵双管。主要采用右腋动脉、右房进行体外循环，经右上肺静脉插左心引流管，开始体外循环，全身降温。阻断升主动脉，经左、右冠状动脉开口灌注冷血心脏停跳液保护心肌。降温期间完成近心端操作，如主动脉瓣置换或成形、主动脉窦及主动脉根部手术等。当鼻咽温度降至18℃至25℃时，阻断头臂血管后利用右腋动脉进行低流量选择性脑灌注。剖开主动脉弓，横断头臂血管，左锁骨下动脉予以缝闭。将直径24～30 mm的支架型人工血管插入降主动脉真腔，选择直径与支撑支架相当的四分叉人工血管或者直血管与带支架型人工血管的降主动脉采用3-0或4-0 prolene线连续缝合。动脉泵管的另一端插入人工血管恢复下半身循环，然后人工血管分支与左颈总动脉吻合，排气开放后开始复温；随后人工血管近端与主动脉近端吻合，恢复心脏循环；再吻合无名动脉。复温期间采用6-0 prolene线完成LSA与人工血管分支或转流手术等。待心脏复苏后，即完成手术。

谈到这一术式的临床获益，孙立忠教授给出了一组数据：“仅2003年至2012年12月，我们的团队即对916例复杂的主动脉夹层患者进行了‘孙氏手术’治疗。据统计，其住院死亡率为29/916，占3.17%；并发症发生率为112/916，占12.23%。而且，Logistic回归分析还表明，马凡综合征是心血管术后需要再次外科干预的危险因素……”

走过十年，

“孙氏手术”沉淀七大优势

在采访中记者了解到，“孙氏手术”是自2003年开始，孙立忠教授根据我国主动脉疾病的形态学特点，应用自主研制的支架型人工血管，开发应用新的主动脉弓替换和支架象鼻手术。学界认为，这一术式适用于治疗复杂型主动脉夹层、累及主动脉弓和弓降部的广泛主动脉病变。

“10年过去，目前这一术式经过积淀和丰满，已经在国内普及，并推广到国外，手术死亡率降低至5%以下，术后主动脉夹层假腔闭合率超过90%，取得了很好的临床结果，被公认为是治疗复杂型主动脉夹层以及累及主动脉弓和降主动脉扩张性疾病的标准术式。这是我最感欣慰的事情。”孙立忠教授感慨地说。

另据记者了解，“孙氏手术”历经10年的临床检验，目前学界已经总结出了此术式所具有的“七大优势”：一是升主动脉起始部到主动脉弓远端之间的主动脉被切除，防止其进一步扩张；原发破口随之被消灭。二是简化了传统主动脉弓替换手术的操作程序。主动脉弓远端在左锁骨下动脉和左颈总动脉之间横断。四分支人工血管的分支与左锁骨下动脉在距其根部0.5 cm至1.0 cm处吻合。这样不仅避免在降主动脉缝合远端吻合口的困难，而且也避免损伤喉返神经。三是用缝线将支架“象鼻”和人工血管主干固定，可以避免一些介入治疗的并发症。四是在深低温停循环和选择性脑灌注下施行外科手术，这样可以避免支架型人工血管在血流灌注下逆行释放对主动脉壁的损伤。五是端端吻合更符合生理状态下的血流动力学。六是支架“象鼻”可在直视及束缚状态下植入降主动脉真腔，较传统“象鼻”手术更简便易行。七是降主动脉真腔被支架型人工血管快速扩张压迫假腔，破口封闭，假腔内血栓易于形成；与Kouchoukos等人报道的方法相比，无需替换胸主动脉和避免肺部并发症。

目前，“孙氏手术”已被写入3部心血管外科学教材，成为我国主动脉外科团队整体高水平的体现和达到世界高精尖水平的标志。随着该技术的广泛推广应用，已经成为常规技术，推动了全国主动脉外科的发展。

另据记者了解，自1983年毕业于白求恩医科大学之后至今已从事临床、教学、科研工作30余年的孙立忠，目前已经成为我国主动脉外科的学科带头人；他是我国第一位在国际上进行主动脉手术方面学术报告、和手术演示的医生，是国内唯一主办主动脉外科专题学术会议和临床技术培训班的专家，国内开展主动脉手术的医生几乎全部参加过他主办的学术会议或培训班，他的“孙氏手术”已经推广到南美洲。同时，由孙立忠教授担任主任的安贞医院心脏外科中心，也是北京市大血管疾病诊疗研究中心，能够完成主动脉各部位（包括升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉）的血管手术，以及冠心病、瓣膜病和先心病手术。在孙立忠教授的带领下，年手术例数2000余台，其中主动脉手术900余例，手术死亡率小于2%；是我国手术种类最全，手术复杂程度最高，主动脉手术例数最多，能够独立完成主动脉手术医务人员最多的主动脉疾病诊疗研究中心。

尽管如此，孙立忠教授仍认为：“人才储备与团队建设仍是我国摆脱主动脉外科落后局面的必要条件。由于主动脉专业基础培训所涉及的内容较多，除了心脏外科所必需的基本技能与知识以外，更涉及了其他重要脏器的病理生理知识，解剖学和围术期监护的知识等，在此领域进行专业进阶培训是十分必要的。专业培训后治疗团队应该能够独立完成常见主动脉手术的诊断和治疗。如果我国每个省都有这样一个治疗团队，当地患者就可以避免长途转运导致的治疗延误并减少治疗相关花费。”

专家简介

孙立忠，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴。现任北京安贞医院院长助理、心脏外科中心主任、心脏外科特需医疗科主任、北京市大血管疾病诊疗研究中心主任、中国医师协会心血管外科分会会长兼全国大血管外科专业委员会主任委员、北京医师协会心血管外科专科医师分会会长、北京医学会心脏外科分会候任主任委员、首都医科大学心脏外科学系主任。2008年被评为卫生部有突出贡献的中青年专家，2009年获中国医师协会心血管外科医师奖（金刀奖），2011年被评为北京市卫生系统领军人才，2011年获吴阶平-保罗・杨森医学药学奖，2011年获北京市“十百千”卫生人才“十”层次人选，2013年获“北京学者”称号，2013年获“吴阶平医药创新奖”。240余篇，参编著作 10部，主编主动脉外科学一部。承担主动脉外科方面的研究课题17项，获专利12项，获国家科技进步奖3项、省部级奖7项。系美国AATS会员，兼任《Aorta》《Asian Cardiovascular and Thoracic Annals》等国内外专业学术杂志总编辑、编委、副主编等职。