试论信息不对称条件下医生职业行为的激励与约束——基于北京市医生与患者的调查数据

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论文关键词:信息不对称　医生职业行为　激励与约束

论文摘要:医生行为在很大程度上决定着患者的医疗消费状况。医患之间的信息不对称问题使医生处于信息优势地位，极易引发道德风险。医生行为扭曲的主要原因是信息不对称条件下医生存在诱导需求、患者自身对医生行为的约束作用不够以及医疗费用支付方式时医生行为约束不足。控制医生的诊疗行为，是从根本上建立医生声誉机制、建立医患长期的合作制度和建立有效的第三方激励与约束机制。

医患关系是基于医生诊疗行为和患者就医行为而产生的一种特殊的社会关系。医患关系受到经济、社会、制度等多种因素的影响。由于医疗卫生事业自身的特殊性，医生和患者之间拥有不对等的信息，双方掌握的医疗技术或服务的价格、质量等信息不一致，存在天然的信息不对称。本文基于北京市医生与患者对医生职业行为特征的认识差异，探讨信息不对称条件下医生行为的激励与约束问题。

一、医生职业行为与信息不对称

(一)医患双方时医生职业行为的认识

医疗活动本质上是一种为全体社会成员提供服务的职业。医生作为一种谋生的手段而存在，它首先是一种职业。那么，与其他职业相比较，医生职业究竟具有哪些特点?2007年“医患关系的经济学研究”课题组在北京市通过问卷调查的方式分别向医生和患者做了调查。调查数据显示，医患双方都认为医生职业具有高技术的特点，但是他们在医生职业的风险、压力、收人等方面的认识差距比较大(如图1所示)。

与其他行业不同，医疗行业具有进人壁垒高、专业知识要求高、人才培养周期长等特点。要成为一名合格的医生，不仅需要具备专业的医疗技术，而且还需要相当长的时间和经验积累。从图1可以看出，患者对医生职业具有“高技术”性也是非常认同的，甚至比医生的认同度还要高，患者医疗需求只能通过医生的诊疗来得到满足，所以，患者也非常期待通过提高医疗技术水平来提高医疗服务质量。

然而，患者对医生职业高风险、高压力的认识明显不足，他们并没有认识到医疗行业存在高风险以及由此给医生带来的压力。调查数据显示，医患比例平均相差大约40个百分点。由于疾病千变万化，不同患者身体素质存在差异，即便是对已经有丰富临床经验的疾病，在治疗手段上也会受到诸多因素的影响，产生不同的结果。此外，医生职业是否具有高收人也是医患双方之间认识差距最大的一个特征。在社会现实中，患者就医成本高、医院药品收费高以及红包、回扣等问题都会使患者认为医生属于高收人群体。

(二)医疗体系中的信息不对称

医疗职业的特殊性、疾病的复杂性、不可预见性、人类认识能力的有限性以及医学技术的局限性，必然造成医疗职业具有其他职业所没有的高风险性，也造成医患双方对于病情和诊疗方案的信息不对称，医生处于信息优势地位而患者处于信息劣势地位。医患双方对医生职业行为的认识差距以及信息不对称，在中国目前的社会环境下，尤其是社会浮躁、利益导向严重、缺乏信任的状况下，医生职业行为可能发生扭曲，患者也会怀疑医生，激化医患矛盾。

在医疗体系中的三方主体中，除了医患之间存在信息不对称外，医疗保险机构作为医疗费用的筹集和支付主体，它与医生和患者之间也存在一定的信息不对称。当医疗保险机构介入医疗服务市场后，相对保险机构而言，患者对自己的身体健康状况更加了解，患者相对处于信息优势地位，而保险机构处于信息劣势地位;患者参加医疗保险之后，保险机构就会充当人的角色代表患者向医生购买医疗服务。在这两者之间医生同样处于相对信息优势地位，而医疗保险机构相对处于信息劣势地位。

二、医生职业行为发生扭曲的原因分析

医患之间的信息不对称问题使医生处于信息优势地位，极易引发道德风险。在医患关系中，医生具有双重身份，他既是患者的人，又是医疗服务的提供者。患病治疗时，首先由患者选择医生，然后由医生代替患者选择治疗方法。然而，人的利益与委托人的利益往往不一致。当两者利益不一致时，在一定的激励和约束条件下，人可能利用信息优势，采用对自己有利的行为进行诊疗活动，如重复检查、乱开大处方、延长住院时间和防御性医疗等。

(一)信息不对称条件下的医生诱导需求

诱导需求理论认为，医疗服务市场有需方被动而供方垄断的特殊性，供方医生对卫生服务的利用具有决定作用，能左右消费者的选择。在医患双方信息不对称的条件下，医生可以创造需求，于是就出现这样一种现象:随着医疗供给的增加，医疗需求也呈上升的趋势。一项研究表明，平均每人受诊数与一定人口拥有的医生成正相关的关系。国内外的很多研究也都证明医生具有诱导需求的动机。

这些研究主要是从客观的人口因素、医生供给量(人口比例)、医疗供给价格等方面来证明引致需求的，即医疗服务量的增加会引起医疗需求的增加，在医疗这一特殊的市场上，供给决定需求。从理论上讲，这些现象在我国的医疗卫生行业也可能存在，但在我国现实中，供给诱导需求更多地是由激励与约束机制扭曲和医疗道德滑坡的因素导致的。

医生的诊疗方式和诊疗行为是医疗费用产生的根源。由于医生具有专业技术，掌握着患者没有掌握的健康信息，具有信息优势，而患者对于医疗服务的内容、质量、效果、价格等信息不是很了解，这给医生选择什么样的治疗方案留有很大的余地，医生就有可能产生道德风险，从而做出对自己有利的行为。

我国现行医疗保障制度在实施过程中，医疗供方扮演着提供医疗服务和完成医疗消费的双重角色，而医疗卫生事业的产业化、市场化使得医疗机构为了自身的利益，利用其在信息资源上的优势改变病人的偏好，诱导病人需求，创造消费和提供过度医疗服务。在现有的“以药养医”医生激励体制下，医生提供高质量、高价格的治疗方法或提高患者的医疗消费量会增加医生的收人，而且采用先进设备进行检查有利于降低医疗诉讼风险。在我国某些医院，医生诱导需求的程度还取决于医院承包经营情况，因为医院与科室、科室与个人都签订了承包合同。在承包合同中经济指标多为硬指标，并且科室和个人的收人往往又同这些“硬指标”直接挂钩，谁创造的“经济效益”越高，谁的奖金就越多，谁的“收益”也就越大。在这种经营机制下，医疗过程中医生在众多诊断和治疗方案中常会选择较复杂、档次较高的办法，甚至产生乱收费、扩大住院标准等清况。

(二)患者自身对医生行为的约束不够

在当前的医疗卫生管理体制下，患者虽然是医疗服务的接受者或者消费者，但是对医生行为的监督和控制作用并不明显。在医疗保险制度的作用下，患者对医生行为的激励与约束主要是通过医疗保险机构和医院来实现，而这个过程包含患者对医疗保险机构、保险机构对医院、医院对医生等多重委托关系，而委托问题本身存在一定的效率损失，这样就极易减弱患者对医生的正向激励和反向约束作用，合理的医生激励机制很难形成。另外，我国医疗资源普遍分布不均，社区医疗卫生水平低，真正意义上的“守门人”制度还未建立，医患之间基本上是一次性的随机配对的短期关系，这给医生道德风险的发生提供了契机，医生不能很好地代表病人的利益，许多医生想做的仅仅是，在避免医疗事故的前提下，为病人消除或控制病情，而不是根据患者的实际患病情况努力寻找在医学和经济意义上的最佳治疗方案。

(三)费用支付方式对医生行为约束不足

医生行为扭曲的另外一个原因在于医疗费用的支付手段不健全，医疗保险机构谈判能力较低。目前，医疗保险机构向医疗机构支付医疗费用支付手段，依然采用以按服务项目支付和按服务单元支付为主要内容的后付制，尽管这种方式操作比较简单，适应性和灵活性强，而且医疗机构的管理成本低，有利于医疗机构因病因人施治，有利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新，但是这种方式对医疗费用开支的约束力最弱。

约束力较低的后付制往往会引发医生采取分解住院、二次住院等手段，增加就诊人次，获取更多单元;或采取降低医疗服务、超“单元标准”停止治疗的手段，节约单元费用留作己用。而且，医生往往也不会严格执行“三个目录”。以药品目录执行情况为例，因医生治疗过程涉及复杂的医学知识，医疗保险机构无法对其进行干预，该用哪种药，不该用哪种药，主治医生才有最终的决定权。因此，医生往往会增加自费药、乙类药的使用比重，甚至在同等药效的情况下，也不会选择使用甲类药。这种做法，一方面会增加患者的负担，另一方面也会降低保方在调整费用结构方面所做出的努力的效果。

三、医生职业行为激励与约束的政策建议

(一)建立医生声誉机制

良好的声誉和形象是医生巨大的无形资产，具有巨大的感召力和潜在的经济效益，对医生的长远发展具有重大意义。声誉能起到激励与约束的双重作用，一方面，医生为了赢得声誉必须不断在医疗技术和医德等方面做出积极努力，起到激励作用;另一方面，医生为了不败坏自己声誉或保留其既得声誉，必然会主动约束自己的行为，减少败德行为的发生。所以，在当前整个社会比较重视经济因素的社会氛围中，只有将医生的职业行为与其声誉这一对其有长远利益的因素相挂钩，才有可能取得更好的激励和约束效果。

进行声誉机制建设，需要社会、政府、媒体和医院等多方的共同努力。首先应该在医院内部得到足够的重视，医院管理者应把声誉建设制度化作为一项重大的工程来抓。给医院和医生各项荣誉，并扩大其社会知名度，可以给优秀医生授予各种荣誉称号。对医院的荣誉来说，当前我国基本医疗保险制度实行定点医疗制度，医院取得医疗定点资格就是对其各项工作能力的充分证明和肯定。其次，要加强社会舆论监督。对于优秀的医院和医生要树立榜样，并在媒体进行宣传，将其作为同行业学习的典型。对于医疗事故频发的医院或医生也要在一定范围内对其进行披露，从职业道德和医疗技术这些根本层面约束其不良行为的发生。

(二)建立医患长期合作制度

在医生和病人之间建立起长期稳定的合作关系，可以使医患之间的信息更透明，相互更了解，医生的诊疗方案也更迅速，更有针对性，使医生的优质服务能够在未来得到可以预见的回报，从而促使医生产生不断提高业务水平、改善服务质量的动机，有利于医生行为的约束与激励，最终形成医生、病人和社会“三赢”的局面。

建立医患长期合作制度需要一定的外部条件，如社区卫生服务体系的完善、全科医生制度以及双向转诊制度等。建立医患长期合作关系需要医患长期的相互沟通和相互了解，这时社区卫生服务机构无疑会为医患沟通提供一个天然的平台。通过充分发挥社区卫生服务预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导等六位一体的功能，使广大群众小病不出社区即可得到最大的医疗卫生服务。有了社区卫生服务体系，患者患病后首先找社区全科医生，小病尽量在社区解决，大病再逐级转诊到大医院，确诊后再转回社区医院慢病治疗和康复。这样，患者与社区医生之间是一一对应的关系，医患之间的合作将是长期的，患者可以通过对医生诊疗行为的多次观察来推断医生的努力水平，这可以在很大程度上降低医生道德风险的产生。

医患之间长期建立关系实质上是通过合约的形式来约束双方行为，尽管这种合约关系在法律上还没有明确的规定，但是，基于声誉等方面的考虑，在某种程度上也会促使医患双方各尽所能。这样，医生与患者之间，在患者对医生的信赖和对生命健康的渴望基础上，才能建立配合与合作的关系，共同完成对疾病的诊疗过程。

当然，建立医患长期合作制度并不是说把医患双方固定地捆绑在一起，患者在就医时仍拥有充分的选择权，只有患者具有充分的选择权，才能促进医院之间、医生之间的竞争，有利于从整体上降低医疗服务价格，提高医疗服务质量。

(三)建立有效的第三方激励与约束机制

在医患关系中，医生的主导地位决定着病人的医疗消费，如果没有有效的监督机制，医疗机构很可能在利益驱动下提供过度服务，达到增收的目的，由此引起医疗资源的浪费和医疗费用的增加。而且当前预付制的缺陷使医疗保险机构并没有发挥出其作为购买第三方的真正作用。所以要从医疗保险机构的角度，加强与医方行为的博弈。

与患者个人相比，医保机构参与博弈具有很强的优势。一方面，医疗保险机构通常在医药价格、医院的总体水平、医院就医人数等信息上比患者本人要有更多信息，他可以以比较低的成本获得医疗信息，发挥规模经济效应;另一方面，医疗保险机构更具有讨价还价的能力，可以利用自身作为制度建设者和实施者的优势，通过建立有效的机制来制约和减少医生的败德行为。

尽管如此，医疗保险机构与医生之间仍存在一定程度的信息不对称。在这样的条件下，就应该通过制度设计，将医生内在的隐显性化，使医疗保险机构更好地发挥患者人的作用。在这方面，镇江市医保费用结算方式的演变过程给了我们很大启示(张腾，2005)。从原来的“按服务单元付费”到“总量控制、定额结算”再到“统筹基金费用总量控制、个人账户费用按实支付”，最后形成“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的医保费用结算办法，新的医疗费用结算方式对医疗费用的控制起到了显著效果。