腹腔镜下中低位直肠癌保肛手术临床分析

【关键词】腹腔镜下中低位；直肠癌；临床分析

随着腹腔镜技术的不断普及和发展以及超声刀、Ligasure和各类腔内切割闭合器等器械的应用，利用腹腔镜行中低位直肠癌手术可以游离手术层面至更低水平，极大地提高了保肛机会。我们对42例中、下段直肠癌施行了腹腔镜直肠全系膜切除保肛根治术，取得了满意的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料本组共42例患者，其中男23例，女19例，年龄41-72岁，平均53.6岁；所有患者术前常规行直肠指诊、肠镜、X线胸片、上腹部及盆腔CT等检查；其中病变距离肛缘5cm以内17例、5cm-10cm25例；术前病理诊断为腺癌32例、未分化癌6例、粘液腺癌2例；术后病检与术前相符，肿瘤分期：T1N0M0 2例、T1N1M0 2例、T2N0M04例、T2N1M0 12例、T2N2M0 15例、T3aN1M0 3例、T3aN2M0 4例。

1.2手术方法本组患者术前准备同常规开腹手术，采用气管内插管、静脉全身麻醉。取头低足高改良截石位。先在脐部置穿刺器，建立人工气腹，压力12-14mmHg。用30°腹腔镜入腹常规探查，再于左右麦氏点及左右锁骨中线平脐处共置5个操作孔。术中严格遵循无瘤技术，用超声刀游离乙状结肠系膜和直肠系膜，保持直肠系膜完整。于肠系膜下动脉根部切断肠系膜下动、静脉并结扎，清扫周围淋巴及脂肪组织。行全直肠系膜切除，术中注意保护输尿管、盆腔神经丛等。切割闭合器在肿瘤下缘2-5cm处切断肠管，于下腹开4-6cm切口，用塑料袋保护切口，拉出肠管，切除拟要切除的肠管；近端肠管置入吻合器钉座，荷包缝合后放回腹腔，重建气腹，从伸入吻合器与钉座结合，行端端吻合（DIXON术式或ISR）。术中根据吻合口情况决定是否行末段回肠预防性造瘘。经腹壁穿刺孔放入1-2条双套管引流，置于吻合口侧方或后方。

2结果

42例患者均用腹腔镜完成手术，保肛率100%。本组无术中意外损伤及大出血等手术并发症。术后功能良好，均能明确表达便意并进行良好的控便及排便。42例患者28例随访2年，其中死亡6例，原因为肿瘤复发、转移。余14例为术后不足2年时间的患者均存活，其中1例复发，2例远处转移。

3讨论

腹腔镜技术应用于恶性肿瘤的手术治疗存在有不同意见[1]，但是，随着从事腹腔镜手术医师的技术掌握程度日趋成熟，手术者不仅提高手术技巧也强调肿瘤治疗原则，而相关资料显示人工气腹并不增加肿瘤在穿刺孔种植的可能性[2]，因此，腹腔镜手术适用于恶性肿瘤的治疗，腹腔镜手术对恶性肿瘤的根治程度也与传统的开腹手术没有差异[3-4]。腹腔镜下手术治疗中低位直肠癌具有显著优势，腹腔镜可以方便地进入狭小的骨盆腔，将病变组织解剖结构放大成像、清晰暴露盆腔神经、血管，为手术医师获得清晰的操作视野，为直肠癌手术的精准操作和神经、血管保护创造了良好的条件；腹腔镜手术器械如超声刀、Ligasure等的应用能更完整地切除直肠系膜，确切止血，减少术中出血量，并可以将手术层面游离至更低水平，极大地提高了保肛机会。本组42例患者均手术成功，保肛率100%，并且术后功能良好。国外研究已经表明，应用腹腔镜技术可实现对直肠癌病灶的可靠肿瘤学切除[5-6]，同时其生存率至少不比开腹手术差[7]，Patankar等[8]对172例腹腔镜结直肠癌根治术患者进行的超过10年前瞻性研究表明：腹腔镜组5年总生存率为69%，而开腹组64%，均高于美国权威癌症研究数据库NCDB中开腹患者5年生存率（62%）[9]。本组有28例随访2年，22例存活，2年生存率78.6%。

由于直肠特殊的解剖结构，腹腔镜直肠癌手术操作难度相对较大、技术要求高，“学习曲线”时间较长，一般认为腹腔镜直肠癌手术学习曲线需30-50例[10]，手术者才能较熟练掌握手术的操作技巧。由于腹腔镜手术术中探查只能“远观”，缺乏必要的手感[11]，因此，并非所有的直肠癌患者均适合于腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术，患者的选择应遵循肿瘤根治的原则，包括：①强调肿瘤及周围组织的整块切除；②操作的无瘤技术；③足够的切缘；④彻底的淋巴结清扫。腹腔镜直肠癌保肛手术的含义体现在以微创的手段、达到与传统开放手术相同或更好的手术根治度、保留健全的排便控制功能及上。

随着腹腔镜技术的成熟运用、手术器械的不断开发完善以及严格遵循恶性肿瘤根治切除的原则，腹腔镜下中低位直肠癌保肛术的安全性、彻底性及远期疗效可以明显优于传统开腹手术。

参考文献

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