抗菌药在儿童中的合理应用

【摘要】抗菌药是临床上使用的最多的药物之一，在防止感染性疾病中发挥着重要作用，但滥用现象也比较普遍。滥用抗菌药会引起严重的不良后果，因此必须重视抗菌药的合理应用。本文从小儿的年龄、体重，病原体的多样性、耐药性，药物的用法、用量、疗程等多方面说明了如何合理应用抗菌药，并总结了合理应用抗菌药的原则。

【关键词】儿科 抗菌药 合理应用

中图分类号：R969.3文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-248-02

抗菌药是指能抑制或杀灭细菌和其他微生物，用于防治感染性疾病的药[1]，包括抗生素和人工合成抗菌药。抗菌药按其抗菌范围分为广谱抗菌药和窄谱抗菌药。广谱抗菌药是指对多种细菌，甚至细菌以外的其他病原体有抑制或杀灭作用的抗菌药，如四环素不但对革兰阳性菌和革兰阴性菌有抗菌作用，而且对衣原体、支原体、立克氏次体等也有抑制作用。窄谱抗菌药是指仅对某一菌种或某一菌属有抑制或杀灭作用的抗菌药，如异烟肼只对结核杆菌有杀灭作用。

抗菌药的合理应用是指使抗菌药发挥最大治疗作用的同时保证不良反应又轻又少，达到安全有效的用药目的。抗菌药是临床上使用得最多、最广的药物之一，在防治感染性疾病中发挥着重要作用，过去许多致死性疾病已得到控制，但是随着抗菌药的广泛使用，滥用现象也比较普遍。滥用抗菌药不仅造成经济上的损失，而且会导致许多严重的不良反应，如四环素引起的二重感染、氨基苷类药引起的耳聋、氯霉素引起的再生障碍性贫血等，更为重要的是细菌容易产生耐药性，形成耐药菌株，而耐药菌株引起的感染很不容易治疗，因此，必须重视抗菌药的合理应用。

就儿科来说，要合理应用抗菌药，就应考虑得更多、更全面。一般来说，从小儿机体、药物、病原体三方面的因素着手，综合考虑，权衡利弊，选择疗效好、不良反应轻的抗菌药。

1 机体方面

1.1 年龄

小儿年龄小，用药剂量也小，但小到多少合适是主要问题。小儿是指初生到18岁之间的人群，这期间的小儿，尤其是婴幼儿，全身各系统、各组织器官发育尚未健全，各种生理、生化功能活动尚未完善，会影响药物的吸收、分布、代谢及排泄等，尤其是肝脏对药物的代谢能力差，肾脏对药物的排泄能力弱，某些药物剂量稍大就会引起严重的不良反应，而剂量小又起不到治疗作用，为了保证小儿用药安全有效，可根据小儿年龄计算小儿用药剂量[2]：①1岁以内用量=0.01×(月龄+3)×成人剂量；②1岁以上用量=0.05×(年龄+2)×成人剂量。

1.2 体重

根据年龄计算小儿的用药剂量，这种计算方法意味着年龄相同，用药剂量就相同，但同年龄的小儿体重可能有明显差异，如10岁的儿童，有的可能40kg，有的可能只有30kg，但却应用同等剂量的药物，这对于体重偏轻的患儿来说，剂量显得过大，而对于体重偏重的患儿来说，剂量显得不足，为了更合理的用药，常按体重计算小儿用药剂量[2]：①小儿剂量=药量/kg×小儿体重(kg)；②小儿剂量=成人剂量×小儿体重(kg)/50。此外还可按体表面积计算小儿用药剂量[3]：每日(次)用量=患儿体表面积(m2)×每日(次)药量/平方米，其中小儿小于30kg时，体表面积(m2)=体重(kg)×0.035+0.1；小儿大于30kg时，体表面积(m2)=［体重(kg)-30］×0.02+1.05，这种计算方法比按体重计算更准确，因其与基础代谢率、肾小球滤过率密切相关，但不常用。

1.3 免疫力

免疫力是机体对疾病的抵抗能力。和成人相比，小儿，尤其是婴幼儿，由于免疫系统发育尚未健全、功能尚未完善，容易患感染性疾病，而且感染后疾病进展迅速，不容易好转，所以小儿患感染性疾病后最好尽早使用足量、有效的抗菌药物。

2 药物方面

2.1 防治作用和不良反应

防治作用和不良反应称为药物作用的二重性。防治作用是药物对机体有利的一面，达到预防、治疗疾病的目的；不良反应是药物对机体不利的一面，轻者给患者带来不适，重者可危及患者生命，不良反应的表现形式很多，有毒性反应、变态反应、二重感染等，所以用药时既要注重药物的防治作用，又要谨防药物的不良反应，选择抗菌作用强而不良反应又轻又少的药物作为治疗药。

2.2 用量

用量是指用药的份量。抗菌药物用药剂量过大，防治作用增强的同时不良反应也增多、增强；用药剂量过小，则不良反应减少、减轻的同时，防治作用也减弱，达不到治疗目的，所以应选择适当的剂量。小儿用药剂量可用三种方法计算(详见机体方面的因素)，其中最常用的是按体重计算小儿用药剂量。

2.3 用法

用法就是给药的方法，往往根据患儿的病情及药物的剂型、理化性质等决定给药的方法。一般急症、重症及频繁呕吐的感染患者采用注射法给药，轻症可口服；易被胃酸、肠碱、消化酶破坏的药，如天然青霉素G不宜口服，只能注射给药，而且青霉素G的水溶液性质不稳定，配制后在室温下容易分解失效且增加过敏机会，还应现配现用；在胃肠道难以吸收的药，如氨基苷类抗生素，治疗全身感染时不宜口服，只能注射给药。

2.4 疗程

疗程就是用药时间的长短，疗程过长，不良反应多而重；疗程过短，病情容易复发或转为慢性，所以应根据病情严格控制用药时间的长短。一般来说，抗菌药的应用以3～5d为宜，7d为限；对于急性感染，也可根据临床症状的变化来决定用药时间的长短，即一般用到体温正常、症状消退后72～92h，在48～72h内疗效不显著者，应考虑改用其他药物或调整剂量[1]。

2.5 预防用药

预防用药是指疾病未出现之前，提前用药以阻止疾病或症状的发生。据报道，抗菌药用于预防感染性疾病越来越多，尤其是小儿，这样会导致细菌产生耐药性，成为耐药菌株，而且药物都有不良反应，对人体有危害，还有，用抗菌药预防感染在很多时候没有必要，只是心理作用，寻求安慰而已，所以应尽量避免预防性用药。但少数情况有必要预防用药，如风湿热患者用青霉素G杀灭咽喉部的溶血性链球菌以防止复发；风湿性或先天性心脏病患者手术前后应用抗菌药预防细菌性心内膜炎；流脑流行时，用磺胺药预防流脑；结肠手术前后用抗菌药预防感染等[2]。

2.6 联合用药

两种或两种以上的药物同时或先后应用称为联合用药。合理的联合用药可以达到增强疗效，减少不良反应，避免或延缓耐药性的产生。但临床上治疗感染性疾病时，不少医生常常联用抗菌药，联用的目的在于迅速控制病情，而没有重视耐药性和不良反应。实际上，很多时候是没有必要联合用药的，因为疾病的发展与康复都需要时间，有个过程，这种本可以用一种药就能控制的感染却联合用药治疗就是一种抗菌药的滥用现象，既浪费了药品，增多了不良反应，又容易使细菌产生耐药性，所以应尽量避免联合用药。但少数情况例外，必须联合用药，如病因未明且病情险恶的严重感染(如败血症，化脓性脑膜炎)；单一抗菌药不能控制的混合感染(如肠穿孔所致腹膜炎或严重创伤所致感染等)；长期用药有可能产生耐药性者(如结核病)等[2]。即使疾病需要联合用药，但联用药物最多不超过三种，而且抗菌药按其作用性质分为4类[3]：Ⅰ类是繁殖期杀菌药，如青霉素；Ⅱ类是静止期杀菌药，如氨基苷类；Ⅲ类是快速抑菌药，如红霉素；Ⅳ类是慢效抑菌药，如磺胺类。其中Ⅰ类和Ⅲ类不能联用，联用后作用减弱，其他类之间可互相联用。

3 病原体

3.1 多样性

抗菌药抑制或杀灭的病原体种类繁多，主要是细菌，其次是衣原体，支原体，螺旋体，立克次氏体等，其中细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌，阳性菌又分为阳性球菌和阳性杆菌；阴性菌也分为阴性球菌和阴性杆菌。阳性球菌包括金黄色葡萄球菌，链球菌，肺炎球菌等；阳性杆菌包括破伤风芽胞梭菌，白喉棒状杆菌，产气荚膜牙胞梭菌，炭疽芽胞杆菌等；阴性球菌包括脑膜炎奈瑟氏菌，淋病奈瑟氏菌等；阴性杆菌包括流感嗜血杆菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，伤寒沙门氏菌，痢疾杆菌等[4]。尽管致病菌种类繁多，但不同的病原菌对抗菌药的敏感性不同，这是临床选择用抗菌药的基础，所以治疗感染性疾病时，原则上应根据细菌学检查及药敏试验选择抗菌药。但在临床工作中，医生往往根据感染的部位、性质、临床表现及用药经验决定用药，只有难治性病例才主要依据细菌学检查及药敏试验来选择抗菌药。根据细菌学检出的致病菌来选择抗菌药也有一定的规律，即革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等所致感染一般首选青霉素，次选大环内酯类、头孢菌素类、磺胺类，喹诺酮类等；革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、痢疾杆菌、铜绿假单胞菌等所致感染一般首选半合成青霉素，次选氨基苷类、头孢菌素类、喹诺酮类等；革兰阴性球菌如脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌所致感染一般首选青霉素。

3.2 耐药性

耐药性，也称抗药性，随着抗菌药的长期广泛应用，尤其是不合理的使用，细菌对药物的敏感性降低，药物的抗菌作用减弱或消失，这种现象称为耐药性[5]。细菌获得耐药性的方式有三种[5]：①抗药性基因突变：是指细菌在生长繁殖过程中，染色体上某一点的遗传物质在复制时改变了遗传性质，产生突变的耐药菌株，致使自然界中有的细菌对抗菌药具有天然不敏感现象。②抗药性基因转移：这种抗药性是指耐药菌将抗药性基因转移给敏感菌，使敏感菌成为耐药菌。抗药性基因转移又分为两种，即转导和接合，转导是以噬菌体为媒介，把耐药菌的耐药性基因转移到敏感菌体内，导致敏感菌基因特性改变，从而变为耐药菌。一般认为，这一耐药基因来自染色体外遗传物质质粒。接合是指细菌在有性生殖过程中，通过耐药菌(雄株)的性菌毛和敏感菌(雌株)菌体接触，形成配接桥，把耐药菌的抗药性基因(简称R因子)传递给敏感菌，使敏感菌产生耐药性，同时获得产生性菌毛的能力，并可遗传给子代。R因子通过接合在种、属间转移，一个R因子可携带多种耐药性基因形成多价耐药菌株，从而给临床治疗带来困难。③生理性适应：是指细菌能在抗菌药存在的环境中生存而产生适应。细菌产生耐药性的机制是：产生了灭活酶，如裂解青霉素β-内酰胺环的青霉素酶；药物作用点或靶酶改变；细菌胞浆膜通透性改变；细菌改变自身代谢途径[1]。细菌产生耐药性的原因是长期、反复地使用抗菌药，尤其是滥用抗菌药。产生耐药性的结果是给临床治疗感染性疾病带来很大困难，此时要么加大原用药物的剂量，要么更换使用其他敏感药品，但敏感药品有限，因此要防止耐药性的产生的措施是根据致病菌选择抗菌药，而且药物的用法、用量、疗程要合理，并避免不必要的预防用药、联合用药。

本研究分析了小儿合理应用抗菌药的诸多影响因素，如小儿的年龄、体重、免疫力，病原体的多样性、耐药性，药物的用法、用量、疗程、防治作用及不良反应等，总结了合理应用抗菌药的原则是：根据病原菌选择抗菌药；用法、用量、疗程合理，减少或避免不必要的预防用药、联合用药；防止耐药性的产生。

参考文献

[1]张丹参.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2004:3.

[2]叶象权.药物学[M].广州:广东科技出版社,1997:7.

[3]姚宏.药理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2002:8.

[4]余贺.医学微生物学[M].北京:人民卫生出版社,1979:6.

[5]王焕斗.应用药理学[M].贵阳:贵州人民出版社,1988:6.