VSD在创伤性骨筋膜室综合征治疗中的应用

【摘 要】目的：探讨VSD（负压封闭引流技术）在创伤性骨筋膜室综合征早期治疗中的临床应用。方法：2009年12月～2012年12月使用负压封闭引流装置覆盖骨筋膜室综合征切开减张术后创面。结果：术后5～14d移除引流敷料，见切口内肉芽组织新鲜，无明显感染。14例减张伤口予直接缝合，7例伤口行植皮术。随访时间3～12个月，创面愈合良好，无功能障碍，外形满意。结论：负压封闭引流可有效处理骨筋膜室综合征减张术后伤口。

【关键词】负压封闭引流；骨筋膜室综合征

【中图分类号】R686 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0004-02

骨筋膜室综合征是骨科急症，需及时处理，最为有效的治疗方法是行切开减张术。一般行切开术后无法一期闭合，需待肿胀消退后再次手术消除创面。在此过程中，常规处理方法是以医用敷料覆盖创面，通过更换敷料清除渗液，促进创面肉芽生长，为二次植皮或缝合术创造条件。但是普通的敷料渗出液极易透过，增加感染机会；更换敷料过于频繁，则增加患者痛苦，也加重医护人员负担；同时通过常规处理的创面肿胀消退相对较慢，对后期恢复有一定的负面影响。随着负压封闭引流技术（ VSD ）的引入和发展，越来越多的外科领域应用这一技术，取得了良好的疗效，2009年12月～ 2019年12月作者利用该技术治疗21 例骨筋膜室综合征患者，取得了一定疗效，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

患者21例，其中男16例，女5例，平均年龄42.1岁（ 22～73 岁） 。致伤原因交通事故伤13例、重物压砸伤4例，机器绞伤4 例。损伤部位前臂4例，膝部4例，

小腿中段4 例，小腿下段5例，足部4例。伴有骨折20例，其中胫腓骨骨折13例，尺桡骨骨折4例，多发性跖骨骨折3例。伤后就诊时间0.5～14h，平均3.1h。

所有骨筋膜室综合征患者的诊断标准是根椐5P征：疼痛（ Pain）、苍白（ Pallor）、无脉（ Pulselessness）、麻痹（ Paresis）、感觉异常（ Paresthesin）而定。患者疼痛程度与受伤程度不相符，受伤部位明显肿胀，受伤部位以下皮肤颜色较为苍白，局部触诊肌肉紧张、压力大，被动伸屈手指、足趾引起剧痛，有手指、足趾感觉、运动障碍，远端脉弱或不能触及。经抬高患肢、冰敷、脱水、止痛等保守治疗症状无改善。对于高度怀疑骨筋膜室综合症的患者按骨筋膜室综合症处理。

1.2 材料

VSD聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料为武斯第医用科技有限公司生产，其化学结构为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，孔隙率0.2～1.0 mm，内置一条或两条14号硅胶引流管，泡沫范围内有密集侧孔。粘贴薄膜为英国S&N 生产，主要成分为聚氨酯和丙烯酸，具有单向透气功能。

1.3 手术方法

患者一旦确诊为骨筋膜室综合征，立即行急诊切开减张术。

麻醉：根据受伤部位选择硬膜外麻醉、臂丛麻醉或局麻等。

入路选择： 小腿减张取外侧单切口，切开深筋膜层，充分显露四个筋膜室。前臂切口选择掌侧切口，显露前臂掌深间隙。足背行纵形切口显露足背筋膜室。切口应足够长以保证减压充分。

骨折处理： 如有骨折，受伤时间6小时以内者选择性给予手法复位石膏固定、切开复位内固定或支架固定。受伤时间超过6小时以上，均行外固定，二期拟切开复位内固定术。

放置负压封闭引流装置： 创面常规用双氧水、生理盐水、碘伏反复冲洗，以减少细菌污染机会。生理盐水清洗伤口边缘皮肤血迹、油脂，除去毛发，干纱布擦干。选择VSD敷料，根据创面形态修剪泡沫敷料，材料的宽度要略小于创面宽度，VSD敷料覆盖创面后，采用粘贴膜封闭泡沫敷料，粘贴时自周围健康皮肤先中间敷料粘贴，避免气泡及泡沫内液体流入贴膜与皮肤间隙，引起粘贴不牢。引流管可从正常皮肤处穿出或使用“系膜法”固定，保证固定可靠和贴膜密闭。随后将引流管与病房中心吸引负压装置连接，调整负压值-75～-100kPa，如泡沫迅速塌陷扁平，说明管腔通畅，负压合适。如夹闭引流管后泡沫仍不鼓起，说明密闭良好，否则需再次密封。术后注意观察创面颜色、肿胀程度、末梢血运、感觉、运动情况，以及引流管通畅及装置密闭情况，记录引流液颜色、性状、数量变化。以前臂中点、小腿中点，及足底中点为测定平面，每日测量肢体周径，观察每日肢体周径变化情况。持续或间断负压引流5～7d 后，取下敷料，如创缘张力不大予直接缝合，如无法缝合但肉芽新鲜，取自体中厚皮片移植；如需二期切开复位内固定者，负压引流5-7日后自减张切口行切开复位内固定术后，继续负压引流5-7后，给予直接缝合或植皮术。所有患者早期行切开减张负压引流术后，常规抗生素应用1-2日，以预防感染。

2、结 果

本组21例患者行减张术后患肢疼痛迅速缓解，见筋膜室张力降低，局部皮肤、肌肉颜色迅速由苍白转为红润，手指足趾末梢感觉、血运、运动明显改善，远端脉搏明显增强，说明减张有效、彻底。1例患者减张术后3天发现肌肉部分坏死，予彻底清创后继续予VSD 覆盖，所有患者均未出现其它并发症。术后平均间隔2～3日更换泡沫敷料后继续持续性负压引流，在此过程中，均见切口内肉芽组织新鲜红润，无明显脓性分泌物，皮肤无坏死，行细菌培养监测均未见细菌生长。负压引流5～7天后，5例减张伤口予直接缝合，5例伤口张力较大，予部分缝合后行植皮术，9例伤口行切开复位内固定后继续负压引流5～7日，其中7例直接缝合，2例行植皮术，术后未发生筋膜室压过高、减张切口感染等并发症。随访时间3～12个月，创面愈合良好，骨折愈合可，无功能障碍，外形满意。

3、讨 论

3.1 负压引流术

负压封闭引流技术自1992 年由德国的Fleischmann等[1] 首创以来，其有效作用在骨科临床得到认可。已被广泛使用于处理各种复杂创面，如严重感染性创面、骨、肌腱和内固定物外露的创面、植皮创面、骨科术后感染创面 、慢性骨髓炎、糖尿病足等，均取得了良好的疗效。组织学检查证实，负压封闭引流术后的创面淋巴细胞浸润消退快，增生期胶原合成出现早，修复期收缩性纤维合成增强，创面血流量显著增加，能促进坏死组织和细菌清除，加速肉芽组织生长和修复细胞增殖，促进毛细血管新生[2]。由引可见，封闭负压引流技术可迅速增强创面的炎性反应，利于减少创面细菌数，从而减轻继发坏死。此外，创面被透明敷料封闭也可阻止外来细菌进入。同时引流的通畅还可将伤口局部的坏死组织、分泌物、细菌等吸出，减少了细菌的生长培养基以及机体对坏死组织及其毒性产物的重复吸收[3] 。从而确保创面清洁、加速水肿消退、促进肉芽快速生长[4]。

3.2 VSD技术在骨筋膜室综合症治疗的应用

对于骨筋膜室综合征患者，因骨筋膜室内急性压力过高，肌肉出现缺血缺氧性水肿，组织间隙渗出多，减张术后行负压封闭引流则有如下优势：1、负压下的引流更充分有效，且持续，有效地消灭了局部存在的死腔，减少了创面感染的机会；可以及时引流创面组织内外的渗液及坏死组织，使肿胀的肌肉和其他软组织能够快速消肿[5]，同时避免坏死组织吸收后出现的全身毒性反应。2、负压环境可以引导组织向心性生长，促进创面组织闭合。3、经过VSD 敷料覆盖创面后的封闭，使开放性伤口转变为闭合性伤口，阻止了外部细菌进入，进一步降低感染几率。4、减少因渗出过多而更换敷料的频率，减少患者痛苦，也减轻医护人员工作负担。

3.2 治疗过程中的注意事项

3.2.1 对于VSD 在骨筋膜室综合征治疗中的应用，保持持续有效的负压是VSD的关键，应注意在粘贴粘膜时保持皮肤的清洁干燥，注意清除毛发、油污、血液、坏死组织，粘贴范围应超过创缘健康皮肤3cm以上[6] ，如发现在负压下瘪陷的医用泡沫恢复原状、管型丧失、薄膜下出现积液均是负压失效的标志，应及时处理。引起负压失效最常见的原因是漏气及堵塞。听到漏气声应查找漏气位置，最常见的漏气部位为引流管以及三通接头连接处，边缘有液体渗出处、皮肤褶皱处、贴膜导致膜与膜之间有漏贴空白处，这时需要重新用半透膜密封透气

处。血凝块、坏死组织碎片、高蛋白成分引流液的干结则是堵塞引起管路不通的原因。负压引流的失效将引起引流不畅，增加感染机会。应加强观察，及时处理VSD 装置的失效及更换敷料。

3.2.2 负压大小也是VSD的关键因素之一。如负压过小则无法保证密闭及引流通畅。负压过大反而造成局部缺血， 作者建议在肌肉组织的创面用一100mmHg，而皮下组织的创面用一75mmHg压力最为合适。在一75mmHg～一200mmHg之间，随负压的增加，创面周围出现低灌注区域的范围增加，在一75mmHg和一100mmHg压力是较好的可以提高局部血流量，同时不出现低灌注区域[7]，有利于局部生长。

3.2.3 负压引流维持的时间长短应根据肿胀消退的程度而定。一般文献介绍术后1周后除去敷料[8] 。作者发现减张术后第1～2天，引流量较多，常为血性渗液，肢体仍较肿胀，术后3～4d，引流量迅速减少，常为淡黄色渗出液，肢体肿胀迅速消退，而5d以上，引流量趋于稳定，肢体肿胀缓解速度也放缓。但具体肿胀消退程度也与受伤后进行切开减张的时间间隔有较大关系，受伤时间过长后才进行的切开减张术，肿胀明显严重，消退也较慢。因此6-8小时受伤患者常规减张术后5d 即可解除VSD装置；超过6-8小时患者，视情况适当延长1-2天。

3.2.4 在将VSD应用于骨筋膜室综合症治疗的过程中，应重视全身支持治疗，如抗生素、甘露醇、血浆、白蛋白的使用。注意补血、补液、补钾，注意监测生化指标，避免出现贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等不良后果。加强对创面及患肢的观察与护理，密切观察创面的颜色、有无分泌物、有无异味；定期观察患肢局部微循环情况、皮肤温度变化；患者可能合并严重的血管损伤，局部微循环易发生障碍，造成静脉血栓形成，应密切观察患肢末梢血运、颜色、肿胀情况，可给予局部持续灯烤保暖，防止冻伤。

参考文献：

[1] Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures [J].Unfallchirurg ，1993，96 （ 9） ： 488-492.

[2] 李靖，陈绍宗，李学拥.封闭负压引流技术对创面微循环流速和血管口径影响的实验研究[ J].现代康复，2000，4（12）：1848-1849.

[3] 王顺富，王学文，蔡成.骨科负压封闭引流技术的临床应用[J].中华医院感染学杂志，2007，17（4）：420-421.

[4] 朱磊，李国庆，王来斌，等.持续封闭负压引流在骨科中的临床疗效观察[J] . 实用骨科杂志，2010，16（7）：534-536.

[5] 张建才，庾劲松，王玉柱.持续负压封闭引流在骨科中的应用[J].中华创伤杂志，2011，Vol26（2）：140.

[6] 龙显斌，贺常仁，刘芳，等.负压封闭引流联合内外固定治疗胫腓骨开放骨折[ J].实用骨科杂志，2010，16（8）：620-623.

[7] Wackenfors A，Gustafsson R，Sjogren J，Algotsson L，Ingemansson R，Malmsjo M. Blood flow responses in the peristernal thoraeie wall during vaeuum-assisted closure therapy. Ann Thorac Surg.2005；79：1724--1731.

[8] 李新志，陈文瑶，董军，等.负压封闭引流辅助治疗骨筋膜室综合征[J].中华急诊医学杂志，2010，10：1096.

作者简介：

吴庆能（1978-），男，主治医师，硕士。主要从事脊柱、创伤疾病的研究。

通讯作者：

雷刚刚（1955- ），男，硕士，副主任医师，硕士生导师，主要从事脊柱、创伤疾病的研究。