中医临床路径治疗膝骨关节炎107例

【摘 要】目的：评价中医临床路径治疗膝骨关节炎的临床疗效。方法：将完成临床路径治疗的107例

患者的资料及临床疗效进行统计分析。结果：优22例，占20.56%，良44例占41.12%，可36例占33.64%，差5例占4.67%。结论：运用中医临床路径治疗膝骨关节炎适用范围广，疗效确切，值得推广应用。

【关键词】 骨关节炎，膝；中医临床路径；临床疗效

临床路径（clinical pathway）是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的所制订的有严格工作顺序的程序化、标准化诊疗计划。可以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗服务，起到规范医疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量的作用。本路径参照国家中医药管理局的膝痹病中医诊疗方案等制订，将2011年11月至2012年10月在我院完成临床路径治疗的107例膝骨关节炎患者的临床资料及可能影响临床疗效的相关因素进行分析，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组膝骨关节炎患者107例，男44例，女63例；年龄40～71岁，平均（58.86±7.37）岁，

其中40～50岁18例，占16.80%；51～60岁61例，占57%；60岁以上28例，占26.20%。病程最短2个月，最长18年，平均（6.01±1.37）个月，病程1年以下19例，占17.70%；1～3年48例，占44.90%；3～5年17例，占15.90%；5年以上23例，占21.50%。单膝发病65例，占60.70%；两膝发病42例，占39.30%。

1.2 纳入标准 符合中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》[1]及《中医病证诊断疗效标准》[2]骨痹的诊断标准。入院后完善如下检查，血常规、尿常规、便常规、潜血、肝功能、肾功能、血糖、红细胞沉降率、凝血功能、C-反应蛋白、膝关节X线、心电图、胸部透视或胸部X线；患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需做特殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施时，纳入本路径。

1.3 排除标准 ①不符合诊断标准及纳入标准者；②不愿接受临床路径治疗者；③没有坚持完成本路径治疗者；④合并严重的心、肺、肝、肾疾病与精神病患者；⑤各种保守治疗无效半年以上，X线片显示为晚期改变，有全膝置换术指征者；⑥合并有膝关节游离体、半月板退行性破损等疾病，通过中医综合治疗症状缓解不显著者；⑦治疗过程中出现严重并发症者；⑧因患者及其家属意愿而影响本路径执行者。

2 方 法

2.1 治疗方法 临床路径流程按中药汤剂中药熏洗针灸推拿进行，每日1次，7次为1个疗程。

为了使患者能正确地认识膝骨关节炎，医务人员应做好膝骨关节炎的保健知识教育与宣传。①急性期建议抬高膝关节，冷敷膝关节以缓解肿胀及疼痛。②急性期及病情严重的使用拐杖减轻患膝的负重。③急性期症状消退后，开始肌肉的张力和紧张性练习。先开始不负重下的直腿抬高训练，每次训练抬高20次，每次5 s，以恢复膝关节的肌肉支持。随着腿部力量的恢复，逐渐绑缚踝部2～4 kg重物，进行承受范围内的负重训练，仰卧位进行股四头肌练习，俯卧位进行绳肌训练。④减少快走、跑步、下蹲等需要膝关节较大范围的屈伸锻炼。⑤推荐慢步、游泳等锻炼。锻炼原则是动作宜轻松平稳，以患者耐受，无不适感为度[3]。

2.1.1 中药汤剂 ①行痹：治宜祛风通络、散寒除湿，方用防风汤加减。②痛痹：治宜散寒通络、祛风除湿，方用乌头汤加减。③着痹：治宜除湿通络、祛风散寒，方用薏苡仁汤加减。④风湿热痹：治宜清热通络、祛风除湿，方用白虎加桂枝汤合用蠲痹汤加减。⑤痰瘀痹阻：治宜化痰行瘀、蠲痹通络，方用双合汤加减。⑥肝肾两虚：治宜培补肝肾、舒筋止痛，方用补血荣筋丸加减。每日1剂，分2次服用。

2.1.2 中药熏洗 麻黄、桂枝、川乌、延胡索、白芷、荆芥、独活、防风、红花、桃仁、牛膝各50 g，将上述诸药置于盆中，加水1 500～2 000 mL，煎沸20～30 min。将患肢放在盆口上方高于药液30 cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15 min，待药液温度在60 ℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。每日1剂，早、晚各熏洗1次，每次30 min。

2.1.3 针灸 取阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼、昆仑、悬钟、三阴交、太溪等穴，随症取穴，以得气为度。手法因其病症的虚实，施以相应的补泻手法，留针20～30 min。同时配合BT 701―1B型电针仪治疗，取穴3对。TDP随针刺、电针同时进行。每日1次。

2.1.4 推拿 ①患者俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕，以拿法或法施于大腿后侧（绳肌）、小腿后侧约2 min；推、揉或一指禅推窝部2 min；在膝周施用擦法，以透热为度。②患者仰卧位，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕，先以法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约

3 min；然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、伏兔、梁丘、膝关、血海、阳陵泉、足三里、阴陵泉、三阴交、阿是穴，以局部酸胀为度，每穴操作约40 s。③患者仰卧位，下肢伸直放松，移去垫枕，医生立于患侧，向上、下、内、外各方向推动髌骨。先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2～3 s，反复3次。医生双手握持小腿远端拔伸并持续2 s，力量以患者有膝关节牵开感为度，反复5次。然后，以同法作持续牵引约30 s；被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以患者能忍受为度），反复3次。被动屈伸膝关节至极限位，反复3次。上述治疗每日1次。

2.2 统计学方法 用SPSS 11.5统计学软件进行数据处理，计量资料用表示，采用t检验，组间等级资料比较采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

痹久兼痰浊内阻、关节肿大、局部有结节或畸形、色淡暗者，加制南星9～20 g、僵蚕9～12 g；

兼瘀血肢体刺痛、舌质紫暗或有瘀斑者，重用鸡血藤，加山甲珠9～12 g、赤芍12～20 g、丹参30 g；气虚甚而乏力少气、倦怠明显者，重用黄芪90～120 g、加党参15～20 g；伴畏风自汗者，去生姜，减青风藤、桂枝量，加防风8～9 g、白术9～15 g，或加五味子10 g、牡蛎20～30 g；血虚心悸、肢体麻木、视物昏花、目干涩者，重用白芍，加首乌30 g、枸杞20 g；阳虚畏寒、四肢欠温、面色白者，加制附子6～15 g、淫羊藿15～20 g，或配服鹿茸；脾虚腹满、食少便溏者，加白术30～60 g、薏苡仁30 g、焦三仙9～12 g；肾虚腰膝酸软者，加桑寄生30～45 g、杜仲15 g、川断15 g；上肢疼痛明显者，加姜黄15 g、羌活15 g；项颈部疼痛明显者，加葛根20～30 g；下肢痛甚者，加川牛膝15～20 g、木瓜20 g。实证、热证、肝阳上亢、阴虚之旺者禁用。适用于RA中晚期气血两虚证。

2.1.2 风寒湿痹证 肢体关节疼痛，重着、肿胀、屈伸不利。冬春、阴雨天易作，局部皮色不红，触之不热，遇寒冷疼增，得热疼减，舌质淡、苔白，脉弦。风偏胜者疼痛游走不定，或呈放射性、闪电样，涉及多个关节，以上肢多见，或有表证；舌苔薄白，脉浮缓。寒偏胜者疼有定处，疼痛剧烈，局部欠温，得热则缓；舌苔薄白，脉弦紧。湿偏胜者疼痛如坠如裹，重着不移，肿胀不适，或麻木不仁，以腰及下肢为多见；舌苔白腻，脉濡。病机：风寒湿邪，痹阻经络。治法：祛风通络，散寒除湿，活血养血。治以通痹汤[9-11]（药用当归18 g、丹参18 g、鸡血藤21 g、海风藤18 g、透骨草21 g、独活18 g、钻地风18 g、香附21 g）加减，水煎服。风偏胜者，加防风、羌活、威灵仙；寒偏胜者，加制川乌、制草乌、桂枝、细辛；湿偏胜者，加薏苡仁、萆。本型易兼见气虚、阳虚之象，患者往往对气候变化敏感，甚则局部肌肉萎缩、关节僵硬等。气虚者，加黄芪、白术；阳虚者，加淫羊藿、仙茅；疼痛部位不同，各有引经药。

2.1.3 寒邪痹阻证 病程较长，手足小关节多有不同程度的变形、肿痛及活动碍障，关节肿痛怕凉恶风，遇寒冷气候症状加重，得温则减，全身畏寒怕冷；舌质淡或暗红，苔薄白或白腻，脉沉紧或沉缓。 病机：寒邪凝滞，痹阻经脉。治法：温经散寒，祛风通络为主，兼益气养血，活血化瘀。治以顽痹寒痛饮[8]（药用桂技15 g、制川乌9 g、制草乌9 g、独活30 g、老鹳草30 g、络石藤30 g、黄芪30 g、当归20 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、醋元胡20 g、甘草10 g），水煎服。适用于RA之邪实候寒证。

2.1.4 风湿热痹证 关节疼痛，扪之发热，甚则红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，遇热则剧，屈伸不利；舌质红，苔黄，脉数。风热胜者，兼见发热，口渴，汗出，咽喉肿痛，或皮肤红斑，皮下结节，疼痛涉及多个关节；舌红、苔薄黄或黄燥，脉浮数。湿热胜者，兼见胸脘烦闷，身重，肿痛以下肢为多；舌苔黄腻，脉滑数。病机：风湿热邪，郁壅脉络。治法：清热解毒，疏风除湿，活血通络。治以清痹汤[10-11]（药用忍冬藤60 g、败酱草30 g、络石藤18 g、青风藤60 g、土茯苓21 g、老鹳草30 g、丹参30 g、香附15 g）加减，水煎服。风热表证，加连翘、葛根；气分热胜者，加生石膏、知母；热入营血，加生地、牡丹皮、玄参；湿热胜者，加防己、白花蛇舌草；伤阴者，加生地、石斛。

2.1.5 热邪痹阻证 关节灼热肿胀、疼痛，遇凉疼痛减轻，关节功能受限，全身常常伴有发热或自觉有热；舌质红、苔黄腻，脉弦数或濡数。病机：邪热痹阻，郁滞经络。治法：清热除湿祛风、活血通络为主，兼以益气养阴。治以历节清饮[8]（药用忍冬藤60 g、嫩桑枝30 g、晚蚕砂30 g、山桅子12 g、土茯苓30 g、萆30 g、防己15 g、青风藤30 g、丹参30 g、香附20 g、怀生地20 g、石斛20 g、知母20 g、生黄芪30 g），水煎服。适用于顽痹邪实候热证（RA的活动期）。

2.1.6 寒热错杂证 手足关节肿痛较剧，有的指、趾关节发硬或变形，关节肿痛，局部发热，但怕冷怕风，而不怕入凉水中；亦有自觉发热而抚之局部发凉，或自觉关节畏冷而抚之局部发热；症状反复性大，稍有外感或劳累，精神受刺激症状即可加重；舌苔白或薄黄，脉弦数或略数；舌、脉和症状可不一致。病机：寒热并存，壅滞经脉，形成虚实寒热夹杂、错综复杂的状态。治法：扶正祛邪兼顾，以益气养血、活血通络为主。治以顽痹形羸饮[8]（药用黄芪30 g、当归20 g、蒸首乌30 g、白术15 g、丹参20 g、桑寄生30 g、淫羊藿11 g、五加皮15 g、炒山甲10 g、乌梢蛇12 g、透骨草30 g、甘草9 g），水煎服。根据体质病情酌情加减；或制成蜜丸，每丸重10 g，每次服用2丸，每日3次。

2.1.7 瘀血痹阻证 局部有外伤史，疼痛如针刺、刀割样，固定不移，压痛明显，局部皮色紫暗，或顽痹不愈，或关节肿大变形，肌肤甲错；或舌质紫暗有瘀斑，脉弦涩。病机：瘀血痹络，气血阻滞。治法：活血化瘀，行气通络。治以化瘀通痹汤[10-12]

（药用当归18 g、丹参30 g、鸡血藤21 g、制乳香9 g、制没药9 g、延胡索12 g、香附12 g、透骨草30 g）加减，水煎服。偏寒者，加桂枝、制川乌、制草乌、细辛；偏热者，加败酱草、牡丹皮；气虚者，加黄芪；血虚加首乌、生地黄，关节畸形加炒山甲、乌梢蛇、全蝎、马钱子等。

RA的证型随病情发展而变化，远不止以上所述，如正虚候还有虚热型、虚寒型，阳虚、阴虚等；瘀血候还有正虚血瘀、痰瘀互结等，不一而举，但总不出虚邪瘀范畴；另外RA的常见症状如发热、疼痛、肿胀等，均可按虚邪瘀辨证论治[13-14]。娄多峰教授强调只要辨证准确，应守方守药，持之以恒，即能获效[15]。