关注女性偏头痛

大量研究说明，女性激素与偏头痛发作密切相关。女性偏头痛患者人数远多于男性，女性月经期、妊娠期、绝经期前后偏头痛发作频率和严重程度常会有明显变化。

月经性偏头痛

流行病学研究表明，11%的女性偏头痛患者在初潮来临时开始发病。10%～14%的女性患者仅在月经来潮时偏头痛发作，有>50%的患者月经来潮时较平时更易发生偏头痛。月经性偏头痛发作时的头痛程度往往更为严重、发作时间更长，对急性期与预防性治疗药物的反应更差，因此应予重视。目前认为，月经前黄体期末雌激素的突然下降是月经性偏头痛发作的重要诱因。

诊断标准根据ICHD-2的标准，月经性偏头痛必须符合无先兆偏头痛的诊断标准，分为两类：①单纯月经性偏头痛：头痛发生在月经第（1±2）天，即月经来潮之日的前2天到月经期的前3天，且3个月经周期中至少有2个周期有头痛发作，月经周期的其他时间不发作。②月经相关性偏头痛：头痛也发生在月经第（1±2）天，且3个月经周期中至少有2个周期有头痛发作，但月经周期的其他时间亦有发作。

月经性偏头痛的诊断需要了解偏头痛发作与月经周期的关系，因此记录头痛日记十分重要，旧记中须标明月经、排卵与头痛的具体日期，通过>3个月的日记分析才能明确诊断。

治疗原则 月经性偏头痛的治疗遵循偏头痛治疗的一般原则。急性期治疗可使用特异性和非特异性治疗药物，NSAIDs、曲坦类药物、麦角胺类都可使用，呕吐明显的可使用止吐药。预防性治疗常使用普萘洛尔、氟桂利嗪、丙戊酸钠、阿米替林、托吡酯等药物，在月经前后的头痛敏感期可适当加大预防性药物的使用剂量。

有些月经性头痛发作严重，对于急性期治疗效果不佳，而月经比较规律，可以大致预判头痛发作时间。这些患者可使用短期预防性治疗。在月经来潮前2—3天至月经后的一段时间内短期使用上述预防性药物或者每天使用急性期治疗药物，如NSAIDs和曲坦类药物，可以防止或减轻头痛发作。

合理应用性激素治疗对于月经性偏头痛，性激素治疗属于比较特异的治疗方法。用经皮雌二醇凝胶及贴剂进行短期预防性治疗已被证实有效。还可使用口服避孕药。有些平时口服避孕药的偏头痛患者会发现避孕药对偏头痛的发作有影响，可能会加重、推迟或减轻头痛。如能结合头痛日记进行分析，选择适当的口服避孕药及使用方法，也能收到较好的疗效。

当然，对补充雌激素的血管性风险应予重视，使用前应评估患者的血管性危险因素，服用雌激素药物的患者应禁止吸烟，有先兆偏头痛患者不应使用此类药物。

妊娠及哺乳期偏头痛

总体而言，偏头痛发作对妊娠并无不良作用，而妊娠会使偏头痛发作出现变化。60%-70%的偏头痛女性在妊娠期的偏头痛发作会有所改善，这种改善较多出现在妊娠的中晚期，月经性偏头痛患者及无先兆偏头痛患者更容易出现此种改善。但生产后不久，偏头痛往往便会重新降临。妊娠后孕激素水平在早期持续走高，并在妊娠中晚期维持较高的水平，这可能是妊娠期偏头痛缓解的重要原因。随着分娩后孕激素水平迅速下降，头痛也再次加重。

较高的孕激素水平虽然对无先兆偏头痛“有利”，但是对有先兆偏头痛“不利”。有些女性在妊娠期出现首次偏头痛发作，这些往往为有先兆偏头痛。孕妇新发的、短暂的、可逆的神经功能障碍有时表现得比较“复杂”，常需要进一步检查以除外颅内病变，尤其是动静脉畸形和颅内静脉窦血栓形成。

妊娠期偏头痛的治疗

重视非药物治疗 对妊娠期偏头痛，鼓励非药物治疗，避免诱因、适当锻炼、充足的睡眠均有助于减少头痛发作的频率和程度。按摩、针灸、放松训练、生物反馈等治疗也有较好的疗效。

药物治疗需要评估可能的风险获益

对乙酰氨基酚是首选的止痛药物，可在整个妊娠期使用。

布洛芬、阿司匹林片等药物可在妊娠的前30周使用，阿片类药物也可在此段时间使用。

麦角胺类不能用于孕妇。

曲坦类药物虽然禁止在妊娠期使用，但迄今对孕妇使用舒马曲坦、那拉曲坦等的登记研究并没有发现明显的不良反应，因此如有孕妇于妊娠早期无意间服用了曲坦类药物也无需过分惊慌。

呕吐症状由于妊娠反应有时会表现得更为剧烈，应给予孕妇充分静脉补液，止吐药可使用异丙嗪，胃复安也可以使用，但风险稍大。

慎重考虑预防性治疗

迄今为止，几乎所有预防偏头痛的药物均无足够的设计良好的对照研究证明其无害，有些药物如丙戊酸钠、托吡酯等甚至已知有明确的危害。因此在帮助育龄期女性偏头痛患者决定使用预防性治疗方案时，一定应了解患者的妊娠计划，对有短期内妊娠打算者不建议行预防性药物治疗。如果在使用预防性药物治疗过程中意外怀孕也应立即停止治疗。幸运的是，多数患者怀孕后偏头痛会自然缓解。但是那些严重的、难治的偏头痛孕妇还是可考虑预防性治疗，推荐选用普萘洛尔、美托洛尔、小剂量的阿米替林或去甲替林（10～25mg/日），但是这些药最好在分娩前4周停用。

哺乳期偏头痛的治疗对于在妊娠期偏头痛有缓解的女性患者，鼓励母乳喂养，这样可能使怀孕带来的“红利”延续一段时间。

哺乳期急性偏头痛发作时，对乙酰氨基酚及布洛芬等NSAIDs可以使用，但不宜使用阿司匹林。可使用舒马曲坦，但麦角胺类禁用。呕吐明显者，可使用多潘立酮，不能使用大剂量胃复安。

预防性治疗药物可用普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛尔等B受体阻滞剂或阿米替林、去甲替林等三环类药物。虽然这些药物从乳汁分泌量极少，但如有必要，治疗过程中仍需注意监测婴儿的心率、血糖等状况。