胰管结石诊断与手术治疗

【中图分类号】R657.5【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)03 - 49 - 02

胰腺结石又称胰石症,近些年来由于慢性胰腺炎发病率增多以及各种影像检查手段的增加,因而对胰腺结石的检查率亦有增加的趋势。胰腺结石的病因迄今尚不十分明了,从大量资料统计的结果证明,胰石症与饮酒有关,饮酒时间长、量大者则易形成胰结石的病例中例)发病年龄多在30～50岁,每日饮酒量平均在、蛋白摄入量100g、脂肪摄入量90g。此外,胰石症与家族史有关亦有报道,其他如胆道疾病,甲状旁腺机能亢进,亦与之有关。蛋白质长期缺乏亦可造成胰腺的细胞变性、纤维化等与胰石症相类似的改变。根据长期酗酒史、腹痛症状,有的伴有不同程度的糖尿病,则可做出初步判断,再进行实验检查、X线平片、超声、CT及ERCP检查则可做出确定性诊断。现将我院收治9例胰管结石手术治疗效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组9例患者,男5例,女4例;年龄15～63岁,平均46.5岁。病程3d～10年。有慢性胰腺炎病史6例,糖尿病史2例,合并胆囊结石2例,胆囊切除术后2例,合并胰腺假性囊肿2例。

1.2 临床表现右上腹痛3例,左上腹痛2例,剑突下腹痛4例;伴肩背部痛5例,恶心、呕吐5例,伴多食、多饮、多尿及体重减轻2例,体温升高3例。右上腹压痛2例,剑突下压痛2例,左上腹压痛1例。

1.3 辅助检查血糖、血尿淀粉酶、转氨酶。进行B超、上腹部CT检查、ERCP检查及MRCP检查。

1.4 治疗方法9例患者均进行手术治疗。行胰管切开取石,胰管-空肠Roux-en-Y吻合术或切开外引流术、行胰十二指肠切除及取石术。

2 结 果

本组无手术死亡。术后3个月随访腹痛、恶心、呕吐、体温升高等症状均完全消失,未见胰管-空肠Roux-en-Y吻合逆行感染。

3 讨 论

胰石症的症状可分为早期和晚期两种表现。早期症状中腹痛是最常见的症状、轻重不等,主要因胰腺管阻塞以及胰腺纤维化的结果。经常表现为上腹胀痛,若为酒精性胰石症,常表现为剧烈疼痛,并反复发作持续时间较长。病因不明者,剧痛较少,多为上腹隐痛、钝痛。消瘦、脂肪泻系由于结石性慢性胰腺炎所致的胰腺外分泌功能减低所致。脂肪泻的状况当视胰腺受损的情况而有不同的表现。黄疸约有1/4的病人可以出现黄疸。系因病人纤维化、坚硬的胰头压迫胆总管下端所致,黄疸可为持续性,也可为间歇性,以后者较为常见。胰石症的晚期症状,主要表现为胰腺进行性慢性损害所带来的并发症。

胰石症实验检查血清GPT、GOT、胆固醇、甘油三酯等,可有轻度异常。AKP少数病人可以升高。为鉴别有无胰腺癌并存,应检测癌胚抗原(CEA)。胰癌组织的癌胚抗原染色有中度以上阳性,胰管上皮细胞呈轻、中度阳性。胰石症在X线平片上可显示3种类型:弥漫型系一些大小不等的结石,散在的分布于胰腺上;孤立型为一个或多个块状结石,多在主胰管内;混合型在同一张X线片上可见有粟粒状结石和块状结石并存。胰腺结石往往在胰头部最多,尾部较少,体部居中。结石大者对主胰管阻塞较重,绝大多数伴有胰管阻塞,并发症亦多见。胰结石的敏感性在90%以上。若再结合CT检查阳性率尤高。CT检查对胰腺癌的诊断可提高阳性检出率当胰石症和并发胰癌时可见胰腺有钙化、假性囊肿、胰腺管扩张、胰腺外形不规则、局限性胰腺肿大、胰周脂肪消失等。

胰石症治疗目的是祛除结石、解除梗阻、防止胰腺进一步毁坏并防止恶变、缓解疼痛。常用的手术方法包括经内窥镜取石:此法仅用于胰管无狭窄的胰石。若无胰管狭窄可将括约肌切开取石,当结石较大时,可经超声碎石或激光震波碎石后取出。结石经过超声碎石后,结石破碎得较小,亦可自行排出。若胰管有狭窄因素存在结石虽经破碎取出,而梗阻因素并未解除,日后仍将形成结石。胰腺部分切除指结石局限于胰体、胰尾的多块结石并且该部胰腺毁坏较为严重者。当胰体、尾切除后胰管的近端无狭窄,不影响胰液排出,可将胰腺的残端缝合。当胰管近端有狭窄因素存在时,可将残端胰管下空肠行套入式,或端-侧式Roux-y式吻合。由于胰岛细胞大部分在胰尾部、体部,在一个病态的胰腺上切除过多的胰腺体、尾,则将导致严重的胰腺内分泌功能不足。因此,胰体、尾应多保留一些,近端有狭窄时可行胰-空肠吻合[1]。胰管结石合并胰腺囊肿一方面将结石取石,另一方面将囊肿与肠道做内引流术。胰实质切开取石适应于胰头、体部结石,并伴有胰管多处狭窄者。胰头、体孤立性结石近端又无狭窄者,在结石处切开纤维化的胰腺组织取出结石,将切开的胰管及胰腺妥善缝合。但这种情况的病例较少见[2]。一般情况下胰管的多处结石均伴有多处狭窄和扩张。为解除梗阻,有时将胰管大部或近于全部劈开,将结石取净,将劈开的胰管与空肠行侧吻合。由于胰腺大部分已纤维化,因而劈开胰管时出血并不太多。

【参考文献】

[1] 李建水,张肇达,唐勇,等.胰管结石的诊治体会[J].中华普通外科杂志,2006, 21 (2): 151-152.

[2] 黄东航,游振辉,陈志江,等.胰管结石的诊断及处理[J].中国普通外科杂志,2006, 15 (11):807-809.