下颌下腺导管结石72例的诊断与治疗

[摘要] 目的 探讨下颌下腺导管结石的诊断与治疗,以期为临床诊治提供参考。方法 回顾性分析72例下颌下腺导管结石临床资料。下颌下腺导管内结石好发30～50岁,男女无性别差异,65.3%发生于导管后段,绝大多数可以通过查体及下颌横断 ■ 片确诊。结果 行导管取石术后,临床阻塞症状明显改善,但有复发者。结论 对于早期患者行导管取石术辅助腺体按摩及合理使用催涎剂与抗生素,可以有效阻断炎症的发展,但对于反复发作、腺体功能消失者行下颌下腺切除术。

[关键词] 下颌下腺; 涎石病; 下颌下腺炎

[中图分类号] R781.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-150-02

涎石病是唾液腺疾病中的一种常见病,其中85%以上发生于下颌下腺,腮腺约5%～10%,舌下腺及小唾液腺约占5%[1,2]。现一般认为下颌下腺好发的原因在于其涎液的化学性质和解剖结构特点。

现对于我科连续治疗的72例下颌下腺导管结石病例进行回顾性分析,以期为临床诊治提供参考。

1 材料与方法

本文收集威海市立医院口腔科2000年1月～2009年1月门诊及病房72例下颌下腺导管结石患者,观察性别、年龄、部位、辅助检查、治疗方法等。

1.1 性别

男性45例,女性27例,男女比例1.671。

1.2 年龄

年龄在20岁以下5例(6.94%),20～30岁8例(11.11%),31～40岁28例(38.89%),41～50岁15例(20.83%),51～60岁9例(12.5%),60岁以上7例(9.72%)。

1.3 部位

左侧37例,右侧35例。位于磨牙区以前25例(34.7%),磨牙区以后47例(65.3%)。

1.4 辅助检查

49例查体中在导管走形区域中可扪及结石。50例通过下颌横断 ■ 片确诊;10例通过CT确诊;9例通过B超确诊;3例通过MRI确诊。

1.5 治疗方法

对于下颌第二磨牙以前部位的结石且腺体功能尚可者行导管取石术,术后辅以催涎剂,促进唾液分泌,防止导管再次阻塞。对于结石位于下颌下腺腺体内、导管后部或腺体功能不佳者,行下颌下腺切除术。

2 结果

72例病例中,43例行导管取石术,术后适当给予催涎剂,其中行13例导管取石术后复发。

3例再次行导管取石术,10例行下颌下腺切除术。其余29例行下颌下腺切除术。

3 讨论

3.1 涎石的成因与形成机制

涎石的成因尚不清楚,但目前多数学者认为是以脱落的上皮细胞、细菌、异物或细菌分解产物为核心,钙盐沉积而成。也有学者认为其他因素造成涎液的组分发生变化,腺体内发生电解质性涎腺炎,唾液黏蛋白渗出,滞留于导管内形成微结石,引起局部阻塞性涎腺炎,炎症进一步发展,涎腺中的电解质发生沉积,使阴性结石逐步钙化形成阳性结石,由小结石的汇聚形成较大的结石。下颌下腺导管由后外下走向前内上,在下颌舌骨肌后缘突然转向,Nahlieli等[3]通过涎腺内镜发现,下颌下腺导管腺门处解剖结构异常,称之为“类似骨盆样改变”;而且近导管口导管壁有类似括约肌结构。另外,下颌下腺分泌的唾液黏稠,富含钙盐,易沉积。这些因素均可能与下颌下腺结石好发有关。与Capaccio等[4]所报道不同,在本组病例中,导管后段结石占65.3%,这似乎与导管口处存在括约肌、而后段呈扩张状态有关。另在72例病例中,有43例发生在30~50岁年龄段,50岁之后逐渐减少,可能与老年人的下颌下腺涎液变稀薄有关。另多发性结石有17例,占23.6%。

3.2 诊断

绝大多数下颌下腺导管结石患者有明确的导管阻塞症状,且与进食明显相关。导管前段的结石多可通过口内口外双合诊触及,但后段往往反复感染,瘢痕形成而不易触及,这时往往需通过影像学检查。常规的影像学检查包括X线平片、B超、CT、MRI等。下颌横断 ■ 片可以很好地显示下颌下腺导管前段的X线阻射的钙化结石。本组病例中通过扪诊及下颌横断 ■ 片检查可以确诊的病例超过70%以上。而且该检查方法操作简单,患者承担费用比较低,所以可作为首选辅助检查方法。而对于一些结石比较靠近腺门的患者,可以借助B超检查,但定位比较困难。随着三维成像技术的成熟,CT与MRI不仅能更好地显示结石,而且对结石的定位有很大的帮助。自Katz[5]于1991年应用软式纤维镜对阻塞性涎腺疾病进行诊断和取石开始,至今涎腺内镜技术有了较大的发展。Nahlieh等[3]应用涎腺内镜对阻塞性涎腺炎诊断时,发现导管系统的病变表现有:阴性、细小的残余结石、导管壁的斑块突起、息肉、导管狭窄、黏液栓、异物以及导管系统的发育异常等。故Nahlieh等[3]认为涎腺内镜是惟一能准确地诊断出导管内阻塞的原因。但是涎腺内镜也有其局限性:只能观察主导管、分支导管及部分小叶间导管,更细小分支及腺泡无法观察。

3.3 治疗

下颌下腺导管结石的治疗原则是去除结石、解除梗阻,尽最大可能保留颌下腺。传统的治疗方法分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括腺体按摩、催涎剂及导管扩张等。手术治疗包括口内导管取石术和腺体切除术。Yoshinmura等[6]报道,导管取石术后75%的患者腺体功能得到恢复。在我们行导管取石术的患者中,术后复发者达30.2%。而张福胤等[7,8]却认为75%的患者单纯取石后在1~3年内的腺体功能可以恢复,但远期呈下降趋势,甚至发展为慢性硬化性下颌下腺炎。因此在行导管取石术时应行导管再通术,同时合理应用催涎剂,局部进行腺体按摩,促进腺体内涎液的排出,尽可能地恢复腺体的功能。与此同时,使用有效的抗生素并注意保持口腔清洁,能有效减少术后下颌下腺感染的机会。对位于导管后段及近腺门的结石,口内取石较困难,多行腺体切除术。但随着涎腺内镜技术的发展,结合体外震波碎石,取石成功率达96%[9]。除可保留腺体外,仍可对导管系统进行充分的清洗,使导管内的结石碎片及黏液栓子的漂浮物的排出,有利于腺体功能的恢复。但是对于反复发生腺体炎症、腺体功能消失、结石位于腺体内、难以行结石取出者,我们仍建议行腺体切除术。

[参考文献]

[1] McGurk M,Escudier MP,Brown JE. Modern management of salivary calculi[J]. Br J Surg,2005,92(1):107-112.

[2] Escudier MP,Brown JE,Drage NA,et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy in the management of salivary calculi[J]. Br J Surg,2003,90(4):482-485.

[3] Nahlieli O,Baruchin AM. Long-term experience with endoscopic diagnosis and treatment of salivary gland inflammatory diseases[J]. Laryngoscope, 2000,110(6):988-993.

[4] Capaccio P,Bottero A,Pompilio M,et al. Conservative transoral removal of hilar submandibular salivary calculi[J]. Laryngoscope,2005,115(4):750-752.

[5] Katz P. Endoscopy of the salivary glands[J]. Ann Radiol,1991,34:110-113.

[6] Yoshimura Y,Morishita T,Sugihara T. Salivary gland function after sialolithiasis:scintigraphic examination of submandibular glands with 99mTc-pertechnetate[J]. J Oral Maxillofac Surg,1989,47(7):704-710.

[7] 张福胤,俞光岩,马大权. 慢性硬化性颌下腺炎(K(ǖ)ttner 瘤)腺体功能研究[J]. 现代口腔医学杂志,1996,(4):204-205.

[8] 张福胤,俞光岩,马大权. 颌下腺结石取石术后腺体功能的恢复[J]. 中华口腔医学杂志,1998,5:287-289.

[9] Katz P. New techniques for the treatment of salivary lithiasis:sialoendoeopy and extracorporal lithotripsy:1773 cases[J]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac,2004,121(3):123-132.

(收稿日期:2009-12-01)