四肢关节滑膜肉瘤临床预后因素的系统评价

摘要：目的 评估四肢关节滑膜肉瘤临床特征和影响预后的相关因素。方法 采用计算机检索检索MEDLINE、Cochrane、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网以及维普中文科技期刊数据库，同时手工检索《中华肿瘤杂志》、《中华关节外科杂志》、《中华骨科杂志》等相关杂志。纳入1950年1月1日～2013年12月31日期间公开发表关于四肢关节滑膜肉瘤的临床特征和预后因素的相关文献，将其中病例资料进行重新整理、统计与分析，同时根据所提取文献所描述肿瘤的临床特征的不同侧重点，进行亚组的分析，并予两位评价者独立对检索的文献进行筛选，并对纳入研究进行数据提取及偏倚风险评估，任何分歧意见通过讨论后进行统一。质量评估采用Newcastle-Ottawa量表评分，数据分析采用Revman5.2系统软件，统计学方法利用两样本T检验、χ2检验及kaplan-meier生存函数法等。结果 本研究共收集中外文献42篇，含病例462例。男女发病比为1.4∶1，患者平均发病年龄33.60岁，其中女性平均发病年龄为33.82岁，男性平均年龄为32.39岁。女性发病年龄略大于男性，但无统计学意义。肿瘤发生部位上以膝关节好发；病理分型上则是两相细胞型多于低分化型及单相细胞型，两相细胞型超过1/2。结论 四肢关节滑膜肉瘤呈现男多女少的情况；女性发病年龄较男性大；不同部位肿瘤对远处转移发生率有影响；年纪较大患者五年生存率较低。

关键词：四肢关节；滑膜肉瘤；临床特点；预后

滑膜肉瘤是一种少见且预后较差的恶性肿瘤[1-2]，约占全部软组织肉瘤的8%。Weiss等报道[3]，在青少年中，滑膜肉瘤是一种常见的非横纹肌肉瘤，约占15%～20%。四肢关节滑膜肉瘤发病率低，而且研究主要以临床病例报告形式多见，并且大部分研究的样本量较少[4]。因此目前对四肢关节滑膜肉瘤的性别构成、发病部位、临床特征及预后相关因素缺乏足够的认识[5]。本研究将采用Cochrane系统评价的方法，对1950年1月1日～2013年12月31日全世界四肢关节滑膜肉瘤研究结果进行系统评价，为临床实践提供证据。

1方法

1.1数据库 为获得相关研究报告，我们搜索了相关数据库，包括Medline 数据库（ 1950～2013 ）， Cochrane Database of Systematic Reviews studies， EBSCO 数据库（ 1975～2013 ），维普数据库（1989～2013 ），中国知网（ 1994～2013）。同时手工检索相《中华肿瘤杂志》、《中华关节外科杂志》、《中华骨科杂志》杂志文献并获取全文。

1.2分析软件 统计分析采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2系统软件。数据组间差异性采用T检验，取双侧95%的置信区间描述；P

1.3检索范围 Medline数据库（1950～2013），Cochrane Database of Systematic Reviews studies， EBSCO （ASP）（1975～2013），维普数据库（1989～2013），中国知网（1994～2013 ）。

1.4检索策略 pubmed上采取关键词搜索，检索策略为"Synovial sarcoma AND joint AND （limbsOR Extremities ）"共获得文献138篇。EBSCO采用关键词"Synovial sarcoma"+"joint of Extremities "，共获得文献17篇。检索Cochrane Database of Systematic Reviews studies检索"Synovial Sarcoma"获得14篇文献，未发现骨肉瘤相关系统评价。以"滑膜肉瘤"+"四肢"+"关节"为主题词检索中国知网（包括中国学术期刊网络出版总库，中国博士学位论文全文数据库，中国重要会议论文全文数据库，国际会议论文全文数据库，国家科技成果数据库），共获得文献49篇。以"滑膜肉瘤"+"四肢"+"关节"为关键词检索维普数据库，获得文献12篇。

1.5文献纳入标准 ①纳入前瞻性或回顾性队列研究和描述性研究；②研究对象为四肢关节滑膜肉瘤患者；③经B超、CT、MRI诊断为四肢关节滑膜肉瘤患者，并病理确诊；④描述肿瘤病理亚型的病理特征；⑤文献记录了患者年龄及影响预后相关事件；⑥文献语种不限。

1.6文献排除标准 ①文献仅为四肢关节滑膜肉瘤的基础研究，不涉及具体病例，缺乏四肢滑膜肉瘤具体资料。②文献仅为个例报道形式，病例数

1.7资料提取和质量评估 所有文献导入EndNoteX5 软件去重后，由两位评价者独立对搜索文献进行初筛，排除不符合纳入标准的文献，通读全文并按纳入、排除标准筛查出符合标准的文献。亚组评价中由两位评价者独立采用Newcastle-Ottawa量表对纳入文献进行方法学质量评估。

2结果

2.1纳入文献的基本特征 检索数据库共涉及文献737篇，阅读标题后排除文献 644篇，粗筛后剩余93篇文献进行摘要阅读。阅读摘要后排除文献43篇。摘要阅读后50篇文献进行全文阅读。阅读全文后8篇文献被排除，阅读全文后42篇纳入本研究。本研究文献均涉及肿瘤的部位及性别分布，构成第一亚组；除此之外，肿瘤的的病理亚型、年龄及其预后均仅在部分研究中涉及，具有相似研究资料的文献构成同一研究小组。

2.2结局指标分析结果

2.2.1男女比例 42份病例报告共收到相关年龄病例305例，其中男性为176例，女性129例，性别比为1.3∶1，男性多于女性。患者总的平均发病年龄为33.6岁，20～30岁分布最为集中，占到了总数的19.2% ，分布情况，见图1。

图1

2.2.2男女患病年龄 在不同性别的发病年龄上，共对21篇文献的305例患者的原始资料进行重新的整理与分析，这些病例中，男性平均患病年龄为32.39岁，女性平均患病年龄为33.82岁，女性患者发病年龄略大于男性，但无具有统计学意义，见表2。

2.2.3肿瘤发生部位 肿瘤部位文章涉及部位具体描述有232例。其中于膝关节的病例数有26例，占到总病例数的11.5% ，而位于髋关节的则有19例，占到了总病数的8.5%，其他部位包括肩、肘、踝等共有34例，占到了总病例数的27.9%，膝关节略多于其他关节，见图3。

图3 四肢关节滑膜肉瘤发生部位

2.2.4转移与肿瘤位置 而在转移与肿瘤位置的相关性研究中，共有13篇文献，共198例病例被纳入，其中膝关节25例，其中远处转移8例，远处转移率32.0%；肩关节10例病例纳入研究，远处转移3例，远处转移率为30.0%；而其他部位有163例，其中18例发生远处转移，远处转移率为11.0%。膝关节与肩关节的远处转移率高于其他部位，经χ2检验，肿瘤发生在膝关节与其他部位出现远处转移发生率不同（χ2=7.99，P=0.010），而且具有统计学意义；肿瘤发生膝关节与肩关节、其他部位出现远处转移发生率不同，但无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.2.5病理类型分布 在组织分型上，共有18篇文献的142例病例进行了相关病理学报道，其中两相细胞亚型最多，为98例，占到总病例数的69.1%；其次为低分化亚型，共有33例，占比23.2%，而单相细胞亚型则仅有11例，占7.7%。未报道单相上皮亚型，见图4。

图4 肿瘤的病理亚型构成

2.2.6患者年龄对生存率的影响 在报道年龄及肿瘤随访发生预后病例纳入，共53例，将年龄按0～40岁、41～60岁、61～80岁三组以研究不同年龄组对患者五年生存率的影响，结果显示随着发病年龄的增长，患者的五年生存率不断下降，0～20岁组的5年生存率为74.7%，至61～80岁组的5年生存率仅为24.5%，这些差异存在统计学意义，见图5。

图5 不同年龄段患者的生存曲线图

3讨论

四肢关节滑膜肉瘤是发病率较低，但是预后相对较差的疾病。由于四肢关节滑膜肉瘤率较低，其相关研究相对较少，临床治疗等研究一直未获得较大的突破。

本系统评价共有42篇符合纳入标准的文献，合计462例样本。结果显示膝关节远处转移发生率与其他部位肿瘤之间差别有统计学意义，但膝关节与肩关节之间远处转移发生率无统计学意义。在性别分布上，呈现出一定的男多女少的情况。这与其他样本相对较大的研究的相关统计结果类似，但尚缺乏有力的临床流行病学支持[6-7]。从本研究可以发现。肿瘤的发病年纪分布在20～45岁[8-9]。而在部位分布上，其主要分布在膝关节、肩关节，与其他类似文献报道相似[10-11]。

本研究的局限性：①纳入的文献研究对象为少发病例，相对较小的样本量导致可信区间的增宽和异质性的存在。②纳入的部分亚组研究按文献质量评价量表（Scoring of Newcastle-Ottawa，NOS）评分标准评为6～7分，属于低风险研究，研究证据质量相对较高[12]；但研究对象分组及结果测量未实施盲法，很可能存在对某组实验产生实施性等偏倚，样本量小的研究会增加研究结果的偏倚风险[13-14]。

综上所述，四肢关节滑膜肉瘤作为一种低发病率疾病[15]，其相关研究尚有许多需要完善之处。从目前的研究结果看，四肢关节滑膜肉瘤与肢体长骨滑膜肉瘤相似[16-17]，同样呈现男多女少的情况。关节滑膜肉瘤的预后是多因素作用的结果，其中，肿瘤发病部位、患者年龄可能对患者预后情况造成影响。

参考文献：

[1]杨文江，夏同敬，业钦.滑膜肉瘤的影像学诊断及鉴别诊断[J].医学影像学杂志，2010，（1）：115-118.

[2]Chotel F，Unnithan A，Chandrasekar C，et al.Variability in the presentation of synovial sarcoma in children A PLEA FOR GREATER AWARENESS [J].Journal of Bone & Joint Surgery，British Volume，2008，90（8）：1090-1096.

[3]Schwab J，Healey J，Athanasian E.Wide en bloc extra-articular excision of the elbow for sarcoma with complex reconstruction[J].Journal of Bone & Joint Surgery，British Volume，2008，90（1）：78-83.

[4]Fletcher DT，Warner WC，Neel MD，et al.Valgus and varus deformity after wide-local excision，brachytherapy and external beam irradiation in two children with lower extremity synovial cell sarcoma：case report[J].BMC cancer，2004，4（1）：57.

[5]GEBHARDT MC，READY JE，MANKIN HJ.Tumors about the knee in children[J].Clinical orthopaedics and related research，1990，255：86-110.

[6]Puhaindran ME，Steensma MR，Athanasian EA.Partial hand preservation for large soft tissue sarcomas of the hand[J].The Journal of hand surgery，2010，35（2）：291-295.

[7]Turcotte RE，Ferrone M，Isler MH，et al.Outcomes in patients with popliteal sarcomas[J].Canadian Journal of Surgery，2009，52（1）：51.

[8]VarelaDuran J，Enzinger FM.Calcifying synovial sarcoma[J].Cancer，1982，50（2）：345-352.

[9]Wanebo HJ，Temple WJ，Popp MB，et al.Preoperative regional therapy for extremity sarcoma.A tricenter update [J].Cancer，1995，75（9）：2299-2306.

[10]Crampton R.Malignant synovioma of the hand [J].British journal of plastic surgery，1952，4：56-62.

[11]Du Y，Pullman-Mooar S，Schumacher HR.Synovial sarcoma of the foot mimicking acute gouty arthritis[J].Journal of rheumatology，2005，32（10）：2006-2008.

[12]Katenkamp D.Pathologie und Histologie von Weichteilsarkomen der oberen Extremit？t：Erwachsene [J].Handchirurgie・Mikrochirurgie・Plastische Chirurgie，2004，36（05）：263-267.

[13]Meyer WH，Spunt SL.Soft tissue sarcomas of childhood [J].Cancer treatment reviews，2004，30（3）：269-280.

[14]陈建宇，刘庆余，叶瑞心，等.滑膜肉瘤 MRI 影像特征与组织病理学的相关性研究[J].癌症，2005，24（1）：87-90.

[15]Latt LD，Turcotte RE，Isler MH，et al.Soft-tissue sarcoma of the foot[J].Canadian Journal of Surgery，2010，53（6）：424.

[16]Bakri A，Shinagare AB，Krajewski KM，et al.Synovial sarcoma： imaging features of common and uncommon primary sites， metastatic patterns，and treatment response [J].American Journal of Roentgenology，2012，199（2）：208-215.

[17]Shiu M，Castro EB，Hajdu SI，et al.Surgical treatment of 297 soft tissue sarcomas of the lower extremity[J]Annals of surgery，1975，182（5）：597.编辑/张燕