卒中后睡眠障碍中医治疗现状

关键词：失眠；中风；中医疗法；综述

中图分类号：R277.73 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）04-0130-04

睡眠障碍是卒中常见并发症，属中医学“不寐”范畴，临床主要表现为失眠、过度睡眠、异相睡眠等。睡眠障碍会明显减低神经功能康复，对生活质量造成严重影响，也增加了脑卒中危险因素[1]，如高血压、糖尿病等，甚至诱发脑梗死或脑出血的再度发生。有学者认为，正气虚衰，阳不入阴，或劳倦内伤，五脏受损，脾失健运，痰浊内生，或五志所伤，七情过极，或外感邪气，营卫失和，不仅是脑卒中的关键因素，也是导致卒中后不得眠的病因病机[2]。目前，西医治疗本病存在不同程度的不良反应，患者治疗依从性差，不能获得较满意的临床疗效。近年来，中医对本病治疗进行了积极探索，取得满意效果。现综述如下。

1 五脏辨治

1.1 从心论治

《医效秘传・不得眠》云：“心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠；心主血，大下后则阴气弱，故不眠。”说明心血亏虚、阴虚火炎、心神失养等是不寐发生的重要原因。《太平圣惠方》认为“五脏虚邪干淫于心”致“胆虚不眠”，强调心疾在失眠病中的地位。杨氏[3]认为，不寐与五脏生克有关，但“心”是关键，脏腑扰心，神明不安，是不寐产生的主要原因。《金匮要略・血痹虚劳病脉证并治》有“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，表明心血不足，则心神不安，故虚烦不得眠。据此，关氏[4]选用酸枣仁汤加减治疗脑卒中后失眠2周，总有效率为93.3%。褚氏[5]认为，失眠主要病机为阴虚火旺，病位以心为主，故用黄连阿胶汤加减辅以耳穴贴敷治疗卒中后失眠症42例，痊愈20例，显效11例，有效7例，无效4例，总有效率为90.47%，疗效优于地西泮片对照组，且阿森斯失眠量表疗效评分变化明显（P

参松养心胶囊以生脉散为基础方，具有益气养阴、活血通络、养心安神之功效。王氏等[8]用其治疗卒中后睡眠障碍100例，结果1个月后，治愈29例，显效32例，好转23例，效差16例，有效率为84%，临床疗效及睡眠指数评分均显著改善（P

1.2 从肝论治

《症因脉治・内伤不得卧》曰：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血所伤，则夜卧不宁矣。”《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”表明肝脏生理功能失常可致不寐，故临证应根据肝的生理病理特点，从调肝着手。刘氏[12]认为，从肝治疗脑卒中后睡眠障碍，当以疏、柔、补、清、养为主，临床分型为肝郁血瘀型、肝火上炎型、肝胆气虚型、肝阴亏虚型，组方分别取逍遥散合血府逐瘀汤疏肝解郁、调肝化瘀，龙胆泻肝汤合酸枣仁汤清肝泻火、清利湿热，天王补心丹合珍石汤滋补肝阴、滋阴潜阳，安神定志丸合酸枣仁汤等方加减补益肝胆、益气定志。临床研究显示可延长日平均睡眠时间，其中肝火上炎型睡眠状况改善最好，其次疗效为肝郁血瘀型>肝胆气虚型>肝阴亏虚型，治疗前后差异有统计学意义（P

1.3 从脾论治

《医学心悟・不得卧》云：“有心血空虚，卧不安者，此因思虑太过，神不藏也，归脾汤主之。”《类证治裁》载有“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”，说明在五神的整体协调关系中，脾胃起着“枢纽”作用。脾主思，思虑过度，可使脾气升降失司，形成气结或气滞，致心神失用而生不寐。刘氏等[18]认为，中风患者多阴血不足，虚火旺盛，扰乱心神，心伤则神不守舍，故多梦易醒，故治疗当补养心脾以生气血，方选归脾汤加减。1周后，治疗组100例中治愈29例，显效32例，有效23例，无效16例，总有效率为84%，明显优于柏子养心丸对照组（P

1.4 从肾论治

《素问・评热病论篇》云：“肾风……诸水病者，故不得卧，卧则惊。”《灵枢・营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”说明肾之病变所致失眠有虚实二端，实者多因肾之水液代谢失常所致，虚者与肾阴盛衰有关。《冯氏锦囊・方脉不寐合参》认为：“老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”现代研究亦显示，老年人因生理年龄因素常见肝肾不足、精亏血少等生理病理状态，故临床上老年脑梗死患者总体睡眠质量较差，主要表现为睡眠潜伏期长、睡眠持续性差等[20]。据此，包氏等[21]运用滋补肝肾、活血安神方（生地黄，山萸肉，山药，牡丹皮，泽泻，当归，桃仁，川芎，石菖蒲，牛膝，夜交藤，酸枣仁，合欢皮，茯神）治疗卒中后睡眠障碍30例，疗程3周，结果显效15例，好转11例，无效4例，有效率为86.7%。

2 气血痰瘀辨治

2.1 从气血论治

气血是构成人体的物质基础，当各种原因引起气滞、气虚、血虚、血瘀时，则会导致心神不安，而见虚烦不得眠。《难经》云：“老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。”《杂病源流犀烛・中风源流》云：“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病。”说明气血不足是不寐与中风的共同发病因素之一。

刘氏[22]认为，中风后失眠多由真血不足，虚阳浮越所致，现代医学强调急性期常规予甘露醇等脱水降颅压，加重了这一病理现象，导致不寐，故治以滋阴养血、镇静安神为法，予滋阴安神汤治疗中风后失眠患者60例，4周后，治疗组基本痊愈9例，显效10例，有效8例，无效3例，总有效率为90.0%，临床疗效及PSQI评分均明显优于舒乐安定对照组（P

2.2 从痰瘀论治

《医林改错》认为：“夜寐多梦是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀。”中风后痰浊阻滞，心神被困，精神不振，而致嗜睡；痰浊上扰，神魂不安，则难以入睡，卧中不宁。研究显示，中风后睡眠障碍病因病机为中风发生后产生的“痰毒”损伤脑络[27]，其发生率与促肾上腺皮质激素、皮质醇的升高关系密切[28]，卒中患者中痰热组总体睡眠质量较非痰热组差[29]。单氏等[30]运用化痰解郁安神汤治疗中风后睡眠障碍45例，2周后，治疗组痊愈26例，显效9例，有效7例，无效3例，总有效率为93.3%，与阿普唑仑比较，化痰解郁安神汤能有效地改善脑卒中后睡眠障碍（P

陈氏等[33]发现，本病既有气阴两虚的病机基础，又有痰湿阻滞、脉络瘀滞的病机改变，故运用芪棱汤益气活血通脉、消痰散结降浊治疗中风后失眠症患者37例，结果痊愈18例，显效10例，有效6例，无效3例，总有效率为91.89%，疗效优于舒乐安定（P

3 营卫辨治

《灵枢・大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则跷脉盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”《灵枢・寒热病》曰：“阳跷、阴跷，阴阳相交，阳入阴出，阴阳交于目锐眦，阳气盛则目，阴气盛则瞑目。”说明临床上任何因素使阴阳、营卫之气不能顺利转化，都会引发失眠。据此，易氏等[34]选用安眠方治疗脑卒中恢复期伴有失眠患者40例，疗程4周，结果痊愈10例，显效12例，有效12例，无效6例，总有效率为85%，效果明显优于艾司唑仑（P

4 小结

上述研究表明，中医对卒中后睡眠障碍病因病机的研究颇丰，应用前景广阔，但疗效评定标准不统一，缺乏公认可靠的标准，相关动物模型的缺乏使作用靶点、机制的阐明受限，且临床报道缺乏统一规范的随机、对照、重复、双盲研究。因此，今后应基于大样本、多中心、随机化的循证医学研究进行中医证型分型分布规律研究，建立统一睡眠改善的评估参数及疗效评定标准，引入量表评分与证候结合的客观化疗效评价方式，对于进一步提高中医药治疗卒中后睡眠障碍具有创新意义。

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（收稿日期：2013-04-26）

（修回日期：2013-05-24，编辑：梅智胜）