时间：2022-10-12 05:20:22
“临终关怀”的需求量高吗？
施教授概括地告诉我们，从上海地区来看，癌症患者数量与临终关怀的需求量呈正比。《2013年上海市主要卫生计生统计数据》显示，上海市现患肿瘤患者人数为24.25万人，全年死于恶性肿瘤数为3.76万人，平均每天死于肿瘤数为105人。此外，上海是一座迅速老龄化的城市，2013年60岁以上老人的死亡数为10.87万，其中80岁以上高领老年人死亡数为5.73万人，据此推算本市高龄老衰临终者约为4.6万人。以2013年的数据测算，上海的恶性肿瘤患者和高龄老衰临终者年终关怀需要量达到8.36万人。
2014年4月，施老师带领他的团队对2012―2013上海市舒缓疗护（临终关怀）试点机构进行了初步调研。目前，本市晚期恶性肿瘤临终关怀住院床位的实际供给为234张，2013年恶性肿瘤死亡人数3.76万人，按平均住院29天来计算，社区临终关怀床需求1275张，相对于床位需求，供需缺口约1041张。2013年高龄老衰临终者4.6万人，按平均住院72.78天，老衰临终关怀床位需求636张，目前实际用于高龄老衰临终关怀床位16张，供需缺口约620张。上海作为我国经济最发达的城市，随着老龄化和疾病谱的改变，百姓对临终关怀的关注度不断增强，社会对临终关怀的需求量不断增长，上海应当也必须开展好临终关怀服务。
“临终关怀”在关怀什么？
临终关怀是对生命末期患者进行全人（身、心、灵）、全家、全队、全程、全社区的关怀照顾。根据联合国卫生组织的22字方针，即通过应用“早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦”症状的适宜技术，改善临终患者生命质量，维护患者尊严，缓解家属痛苦，促进社会和谐。临终关怀更多的是对病人心理上的关怀，是对人的关怀而不是对病情。一般来说，疾病分为可逆的、可治愈的与不可逆的、不可治愈的，这些往往都是在生理层面，而临终关怀是对病人心理上，精神上、心灵上的支持，为病人提供温暖的医疗环境，帮助病人完成人生的最后旅途，并给予家属关怀和安抚。
联合国提出“享有临终关怀服务是人的一项基本权利”，被视为国家和社会文明进步的标志。所有194个成员国都做出承诺：把临终关怀服务列为自己国家卫生系统中的重要工作。目前，我国临终关怀尚处于起步阶段，提供临终关怀服务的主要以医疗机构和养老机构为主，而全国开展临终关怀的医疗机构、养老机构仅有150家，容量极其有限。上海地区的“临终关怀”始于1988年10月，从南汇县老年医院的最早探索，到闸北区临汾街道医院的4张临床关怀床位，到2012年率全国之先把18个试点单位开设舒缓疗护服务列为市政府实事项目，再到2014年上海市政府实事项目新增1000张床位，逐步形成了网络体系，说明临终关怀服务体系建设在上海正稳步前行。
施教授为我们耐心的讲解到，一个人在临近生命尾声的80-90天里（一个人的临终期一般为10-14天，有时候可以短到24小时），人存在生理上和心理上的变化，在这一阶段，医生护士人员的目标应当从“帮助病人恢复健康”转向为他们“减轻痛苦”。在最后的日子里，病人常常得被动地接受这样的“待遇”：一是过度治疗，有些病人甚至直到生命的最后一息仍在接受创伤性治疗;另一个是治疗不足。这两种情况，使病人受到的痛苦和不适直到死亡也没有得到解脱。最好的情况是，在对病人身体给予照顾的同时一定要顾及到精神上的抚慰。
临终病人常处于脱水状态，吞咽出现困难，周围循环的血液量锐减，导致病人末梢神经接触不到，所以病人的皮肤摸上去凉凉的，很多家属都会觉得病人很冷，需要加盖被子。实际上是相反的，即使只给他们的手脚盖上薄薄的一层，绝大多数临终病人都会觉得太重。正确的做法是：打开窗户和风扇，给病床周围留出足够的空间。另外，使用麻醉剂帮助病人减轻喘气困难。再比如，当吞咽困难使病人无法进食和饮水时，有些家属会想通过注射营养液，此时进行静脉输液虽然能解决病人的脱水问题，但同时给病人带来的是水肿的后果。
濒死的人在呼吸时还常常发出呜咽声或喉鸣声，医学上称为“死亡咆哮声”，不过病人并不一定有痛苦，此时可用一些止痛剂，使他能继续与家属交谈或安安静静地走向死亡。听觉是最后消失的感觉，所以不想让病人听到的话即便在最后也不该随便说出口，更不要在病人床前哭天喊地，应该让病人平静安详地离开这个世界。
哪些人在从事临终关怀事业？
从对2013年上海市18家临终关怀项目试点机构临终关怀人力资源现状与问题进行的调查数据来看，上海市临终关怀的医护比例不够合理，平均为1：1.05，护理人员相对缺乏，这与世界卫生组织为中等水平国家制定的1：2有很大差距。同时，志愿者的参与也非常少，大量临终关怀的调查显示，仅有5.3%的关怀对象接受过志愿者帮助。从学历构成来看，我国医护人员总体素质不高，临终关怀科医护人员存在学历、职称较低的情况。专业护士少，人员数量明显不足，很多都是护工在做。在国外，从事临终关怀的护士一般都是高学历、高待遇。而调查数据显示，在上海，护理人员的工时费用计算结果为23元/小时，比现在家政钟点工的劳动报酬还要低，这在一定程度上造成护工人员的流动性较大。
我们希望，首先，能把临终关怀作为一门专业学科来建设。现在高校不设临终关怀专业，不是学科，卫技委也没有进行正规的职称培训考核。其次，能逐步建立并完善医务人员的继续教育，提高护工的工资待遇以稳定护工的队伍。最后，希望通过政府宣传及媒体，最大程度引起社会对临终关怀的关注，吸引越来越多的志愿者参与进来。我们这里临终关怀病房的一名护士说，经常有志愿者会来，但是每次发觉都是新的面孔，很多志愿者来了一次就不再来了。
推广临终关怀，我们还需要做什么？
首先，需要改变我国传统文化对生死的态度，确立正确的生死观。儒家文化认为不给亲人予以积极抢救，就是不孝。百行孝为先，“孝”的观念在中华民族文化中一直占有重要地位。受这种思想的影响，很多人认为如果把老人送到临终关怀机构去，就是不孝。家属也很难接受让病人平静的死去这个事实。在现实生活中，有很多家属一再央求医生想尽一切办法，不惜一切代价，用最好的药延续病人的生命。其实，有些治疗措施给病人带来的是痛苦，甚至是折磨。如果想让病人有尊严地离去，就要正确看待死亡。国内对于死亡的教育相对薄弱，生命伦理教育课程远没有达到普及，总是避而不谈。正常的死亡只是生命的组成部分，人生的落幕是人这一生最精华的点、浓缩的点。所以在我国，临终关怀不是一个能力问题，而是属于文化问题。
其次，需要政府对临终关怀推广在政策性倾斜，加强制度设计。现在，二、三级医院与社区卫生中心存在利益冲突;如何衔接肿瘤科、疼痛科以及临终关怀科病人的分配，界限不清晰。我们在调研时发现，平均每一个晚期恶性肿瘤出院患者在综合性医疗机构日均所花费用远远高于社区卫生服务中心，前者为1100元/天，而后者仅仅是189元/天。大家有没有想过，这其实也是对医疗资源的一种浪费。对于临终关怀来说，所选用的药品多为相对便宜的缓解病症、减轻疼痛的药物;相比于进行化疗等治疗的病人，其对病房、床位等资源的占用更为合理。这在基层的社区卫生服务中心完全能达到以上要求。一方面，临终关怀病房的使用率不高，出现床位空量，另一方面，大量没有实际治疗意义的晚期病人占据着医院病床，浪费了有限的医疗资源。
最后，需要加强专业队伍建设。临终关怀需求量大、缺口大，专业人员数量不足，职业压力巨大。在我们的调查中显示，不愿意从事临终关怀服务的原因是心理压力负担大，导致临终关怀科医护人员紧缺、后备人员不足，志愿者构成不稳定。
近十年专注于临终关怀学的安宁护理和老年保健研究的施教授与他的团队给出如下建议。首先，政府要给予配套的政策支撑。对临终关怀服务设置激励机制，加大经费保障和支持。临终关怀是一项民生工程，不应以盈利为目的，所以一定要给予经费上充足的保障和支持。要进一步完善医保配套政策，健全临终关怀服务的收费设定、医保纳入项目等。其次，要加强社会宣传，普及死亡教育。再次，要推进对社区临终关怀人才队伍建设，建立临终关怀服务专业人员的交流平台，增加培训方式种类。要重视志愿者服务，在全社会形成合力。第四，要加大临终关怀学科建设，逐渐形成一门独立的医学专业分支学科，使临终关怀事业形成体系，可持续发展。第五，要落实社区卫生服务中心临终关怀科功能定位，整合卫生资源，依托二三级医院建立临终关怀联动机制，开展临终病人转介服务，形成一套行之有效的转介细则，从而明确联动机制中各方责任。
记者手记：
不知道自己是怎样来到了这个世界，但是我们有权利，可以在生命的终点时，与这个世界平静地告别。其实很多人与我一样，面对死亡，我们避而不谈。有太多的人和事为我们提供着自己该如何“生”，但面对“死”，我们束手无策，跟我们关系亲密的人或许比我们自己更加无所适从。所以对于临终关怀，我们需要做的事太多太多。为此，我们参观了2014年上海市社会治理十大创新项目之一的临终关怀项目闸北区临汾街道试点，与这个项目的带头人施永兴进行了一次长谈。