对当前“看病贵”的反思及现实可行性选择
时间：2022-10-12 05:19:21
【摘要】尽管国家把医院定性为社会主义公益性的福利性事业单位，占了医院总数的96%。但靠医疗服务“创收”的机制，根源在于医疗机构盲目追求经济利益[1]。每个医疗机构都强调自己的生存和发...
[关键词] 医疗机构；医疗服务；价格；问题
[中图分类号]R19 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-120-02
“看病难、看病贵”的问题是多年来一直困扰群众的两大难题。近年来，山东省开展了新一轮农村卫生服务体系建设，国家和省政府安排资金4.525亿元，先后实施了扶持经济欠发达县30所中心卫生院建设、“360工程”和“1127工程”，全省乡镇卫生院业务用房、设备装备和专业技术队伍状况发生显著变化，农民看病远、不方便的问题将逐步得到解决。但人民群众“看病贵”的问题依然突出，其实“看病难”的提法实际上是针对大医院的，特别是有名气的三级甲等医院，贵就贵在城市大中型医院药价贵、检查费用高，脏器移植、介入治疗等新技术和高精尖设备的应用价格昂贵，部分低收入人群和没有医疗保障的人群难以承受。医药分开、办平价医院，这些举措似乎很有道理，事实上，平价医院刚一出生就已变味，指望医药分家能够改变群众看病贵的现实更是一厢情愿。据2007年第1季度统计，山东省乡镇卫生机构次均住院费用968.01元，县级医疗机构次均住院费用2 814.98元，县级以上机构次均住院费用6 746.99元，其中东部地区县以上机构次均住院费用达9 495.67元。全省县级以上医疗机构次均住院费用占2007年城镇居民人均可支配收入14 265元的47.3%，占农村居民人均纯收入4 985元的135.35%。
1.1 “医疗卫生市场化”与“看病贵”密切相关
尽管国家把医院定性为社会主义公益性的福利性事业单位，占了医院总数的96%。但靠医疗服务“创收”的机制，根源在于医疗机构盲目追求经济利益[1]。每个医疗机构都强调自己的生存和发展，有意无意地对其他单位的结论持否定态度，希望患者所有的开支都归自己，不仅造成了医疗资源的浪费，加重了患者的医疗负担。
1.2 药价虚高是“看病贵”的主要帮凶
以药养医的机制也诱导医院和医生开贵重药。长期以来，我国实行医疗服务低收费政策，允许医疗机构销售药品时加价15%～20%作为补偿。在市场经济条件下，药品越来越多，价差越来越大，同类疗效的药品价差可达十几倍，以药养医机制的弊端就日益突出。
1.3 医疗纠纷增多的防范是“看病贵”的另一根源
除了经济因素外，进行不必要的检查很多情况下是由于近年来医患纠纷不断，产生的法律问题突出，为了减轻医疗机构的责任或提供充分的证据，医院进行的一种被动性防范措施。为了证明自己的工作详尽完整，医务人员不得不采用过程合理正确但诊断价值却不高的各种检查项目以保护自己。
2 解决“看病难、看病贵”的对策
应该看到，“看病难”、“看病贵”是一个综合性的、深层次、体制性的社会问题。目前认为人民群众“看病贵”的问题可从两个渠道解决：一是着眼于供方，政府主导建立起覆盖城乡的、功能完善的卫生服务体系，卫生机构向居民提供服务时实行免费或低收费；二是着眼于需方，建立起覆盖全体居民的、筹资水平高的社会医疗保障制度，居民就医时完全或者大部分费用可获得补偿。以上有一个渠道畅通即可解决“看病贵”的问题。
基本医疗保障制度能够解决群众“看病贵”的问题，但在人口覆盖率和筹资水平两个方面都必须达到一定的标准和要求。卫生部卫生经济研究所副所长、复旦大学公共卫生学院教授胡善联认为，健康保障制度应覆盖80%以上的居民、补偿比例至少50%以上，才能降低患者风险[2]。世界卫生组织在其西太平洋地区和东南亚地区国家的卫生筹资战略中认为医疗服务的个人共付支出要减少至30%以下[3]。目前我省的基本医疗保障制度设水平与上述标准、要求还相距甚远。2007年山东省城镇职工基本医疗保险参保人数1 113.5万；以大病统筹为重点的城镇居民基本医疗保险在6个市试点，参保居民163.6万人；农民工参加医疗保险167.1万人[4]。全省134个农业县（市、区）全部建立了新型农村合作医疗制度，有6 002.57万农民参加合作医疗，参合率达到90.31％[4]。综合以上山东省共有7 446.77万人参加了形式不同的医疗保障制度，2007年末山东省常住总人口9 367万人，其他1 920.23万人没有参加任何医疗保险。而且参加新型农村合作医疗的6 002.57万农民，由于人均筹资仅50元，补偿率很低，住院仅能补偿24.05%，门诊仅能补偿27.29%[4]。所以山东省目前享有真正意义上的医疗保障制度的人仅为1 444.2万，其他7 922.8万人没有医疗保险或者没有真正意义上的医疗保障。要使这7 922.8万人享有真正意义上的医疗保障，财政需要每年投入巨额资金。以达到城镇职工基本医疗保险制度的保障水平1 500元、政府承担用人单位缴费部分计算，山东省财政每年仅此一项开支就需要900个亿。2007年全省地方财政一般预算收入仅1 674.5亿元，政府不可能用53.75%的预算收入来办医疗保障一件事情。可见，目前山东省还不具备建立全民医疗保障制度的社会条件，指望通过迅速健全基本医疗保障制度解决群众看病难、看病贵问题，在短期内还不具有现实可行性，仅可将其作为辅助手段。当前可行的解决办法还必须从其他方面寻找。
在卫生服务供方系统方面，由于全省城乡建立了以公有制卫生机构为主体的比较健全的卫生服务体系，让公立医院退出市场化，还医院公益事业的本来面目[5]。真正成为由政府主导的、覆盖城乡的、功能完善的卫生服务体系，恢复和增强其公益性质，发挥其服务与保障双重功能，这样使公共医疗卫生服务走出困境，是完全能够实现的。
一是由政府主导卫生服务体系，能够控制住医疗服务价格。因为公立卫生机构，其所有权归国家由各级政府直接管理，只要政府强化主导作用，严格制度，加强管理，在保证医疗质量的前提下，最大限度地控制医疗成本，完善综合目标管理。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，杜绝不合理收费，控制医药费用不合理增长，减轻群众经济负担[6]。严格限制大型医院规模和大型设备购置，防止卫生资源浪费，公立卫生机构的公益性质就能基本得到保证。如果在此基础上，政府再对公立医疗卫生机构日常运营经常性开支、基本建设支出、大型设备购置等给予补助，作为其生产成本的部分补偿，并严格要求公立医疗卫生机构按扣除政府补贴后的成本收费，则公立卫生机构的福利性程度就在政府掌控之中，政府补贴越多，居民付费就越少，福利性程度就越高。相反，如果把全部公立卫生机构私有化，政府通过建立社会保障制度花钱购买医疗卫生服务，鉴于社会资本的目的是获得等于甚至高于社会平均利润水平的利润，私有化后的卫生机构将失去公益性质而以盈利为目的，不再以成本价而是以成本加社会平均利润的价格向社会提供医疗卫生服务，政府和居民就必须付出高于现行价格水平的价格才能买到所需要的医疗卫生服务。可见，如果建立公共卫生机构来提供医疗卫生服务，由于不追求利润，所以政府每投1分钱就可获得1分钱的成效。如果花钱买服务，由于医疗卫生机构要追求利润，所以每投1分钱只能买到少于1分钱的效益。
二是由卫生机构免费向居民提供公共卫生服务、低收费提供基本医疗服务，能够降低疾病发生率特别是大病的患病率，降低卫生资源消耗。政府免费提供公共卫生服务，使居民得到良好的疾病预防，居民就会实现少生病、晚生病甚至不生病，就会大大降低疾病发生率。在此基础上，如果政府再通过城乡基层卫生机构以较低的价格甚至免费向居民提供基本医疗服务，使居民有病能够得到及时治疗，就会减少小病由于治疗不及时而发展成大病的概率。通过这两个环节，全社会的患病率尤其是大病发生的概率将会大大降低。这样一方面降低了全社会的患病率尤其是大病发生概率，另一方面又严格控制住了医疗服务价格，这两个方面综合作用必然会大大降低全社会的医药费用特别是大病的医药费用，从而使公共医疗卫生服务走出困境，群众“看病难、看病贵”问题也将不复存在。这一点从现实中可得到佐证。解放后我国长期实行由各级政府直接举办卫生机构并提供医疗卫生服务的做法，而世界其他发展中国家大多花钱买服务，结果我国利用不到世界中等收入国家一半的人均卫生费用，取得了和他们相同的健康效果。2002年我国平均期望寿命、婴儿死亡率和孕产妇死亡率分别为71岁、30‰、56/10万，处于中等收入国家平均水平，而中等收入国家人均卫生费用高达118美元，我国仅为49美元[7]。
三要组织有关专家制定基本医疗服务目录和基本医疗服务药品目录，其价格由国家制定。调整不合理的医疗服务价格，提高技术劳务费，降低过高的大型医疗设备检查费，适度放宽特殊医疗服务价格。要拉开不同级别医疗机构的服务价格档次。要考虑社区卫生服务组织的特点，并适当提高中医、民族医的技术服务价格。改变医疗服务项目收费方式，逐步实行单病种收费。
因此，充分利用遍布全省城乡的以公有制卫生机构为主体的卫生服务体系，进一步强化政府主导和投入力度，按照卫生工作规律优化财政资金分配结构，恢复和增强卫生服务体系公益性质，通过发挥卫生服务体系的服务与保障双重功能，解决人民群众“看病难、看病贵”的问题，是目前现实可行的办法。
[参考文献]
[1]陈文玲.药品价格居高不下原因何在[N].中国经济时报，2005-01-10（6）.
[2]胡善联.中国卫生改革与发展蓝图的构想[J].中国卫生经济，2006，25(8):5-7.
[3]世界卫生组织.世界卫生组织西太平洋地区和东南亚地区国家卫生筹资战略[Z].（2006-2010）.
[4]2007年山东省国民经济和社会发展统计公报[OL].山东统计信息网，2008-03-13.
[5]钱军程，饶克勤，高军，等.关于“看病难、看病贵”的证据分析、成因探讨与建议[J].卫生软科学，2007，21（5）:353-358.
[6]曹荣桂.医院管理学[M].北京：北京出版社，2005.7.
[7]何平，孟庆跃.卫生总费用和医疗费用影响因素研究现状[J].中国卫生事业管理，2005，9:519-521.
(收稿日期：2008-07-05)
