创伤性膈肌破裂12例诊治体会

摘 要 目的：探讨创作性膈肌破裂的临床特点、发病情况及治疗对策。方法：分析我院1990~2005年所收治的12例创伤性膈肌破裂的临床表现及诊断疗效。结果：本组12例创伤性膈肌破裂中手术治愈10例，死亡2例，死亡率16.67%。结论：创伤性膈肌破裂多为合并伤，早期易漏诊，胸部X线片、上消化道造影、CT、核磁共振等有助于诊断，治疗主要采用手术治疗。

我院自1990年3月~2005年3月共收创伤性膈肌破裂12例，现将诊治体会报告如下。

资料与方法

本组共12例，男10例，女2例，年龄6~65岁，刀刺伤2例，交通事故伤6例，高处摔伤2例，挤压伤2例。体格检查发现气管移位6例，伤侧肺叩诊浊音7例。呼吸音减弱或消失10例，下胸部闻及肠鸣音3例，腹部压痛6例，腹膜刺激征5例。胸部X线确诊3例，提示诊断6例，上消化道造影确诊6例。确诊时间：入院时在急诊室确诊4例，住院24小时内确诊2例，住院24小时~10天确诊2例，手术探查发现膈肌破裂4例。10例为左侧膈肌破裂，2例位于右侧，12例均行手术治疗。单纯膈肌破裂2例，合并伤10例。

结 果

本组12例膈肌破裂中手术治愈10例，死亡2例，死亡率16.67%。

讨 论

膈肌损伤部位：本组有10例为左右侧膈肌破裂，2例为右侧，因右侧膈肌强度增加，肝脏保护，胚胎融合时左侧膈肌薄弱，左侧膈肌破裂所需压力较右侧低，右侧诊断难度大等因素所致。刀刺伤左侧较多，系多数致伤者习惯用右手有关。

临床表现：创伤性膈肌破裂分为急性期、潜伏期、梗阻期，可引起循环和呼吸功能障碍，其严重程度随疝入胸腔脏器多少，有无合并伤和膈肌并发症包括绞窄、坏死、穿孔而不同。膈肌呼吸作用在仰卧位占潮气量为2/3，膈肌功能丧失使肺功能降低25%~50%，创伤性膈肌破裂能引起肺压缩和纵隔移位，并导致静脉回流障碍。常见症状有创伤部位疼痛，胸闷，气短和呼吸困难，脏器破裂出血或继发感染可表现为失血性休克、感染性休克。常见体征有气管移位、伤侧呼吸音减弱甚至消失。伤侧胸部叩诊浊音，伤侧下胸部闻及肠鸣音，腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张和肠鸣音亢进或减弱。

诊断：休克、意识丧失或合并伤等原因使本病诊断困难，一部分患者早期漏诊(本组12例，4例探查手术中发现膈肌损伤)，膈肌破裂诊断方法较多，常用胸部X线片和上消化道造影。尚有CT扫描和核磁共振成像等。一般胸部X线片确诊率低，但上消化道造影诊断率较高，有的病人创伤时膈肌未完全破裂，但随着呼吸运动、炎症反应使膈肌损伤加重，所以疑有膈肌损伤时应反复胸部X线检查。本组1例伤后当天和第3天胸部X线片正常。第6天X线片示膈面不清，第10天上消化道造影确诊。我们体会：①警惕重度创伤，下胸部和上腹部锐器伤患者存在膈肌破裂的可能。②详细体格检查以发现阳性体征。③胸部X线片正常不能排除膈肌破裂，重复作胸部X线检查可提高术前诊断率。尽快行上消化道造影。④怀疑膈肌破裂上述检查不能确诊，伤情稳定者可行CT、核磁共振检查。⑤合并伤急诊手术时应仔细探查膈肌。

治疗：创伤性膈肌损伤不能自愈，发生膈疝可导致空腔脏器嵌顿、绞窄、坏死和穿孔，确诊后应手术治疗。根据本组治疗经验，我们体会；①合并胸腹腔脏器出血、疝入胸内胃肠道梗阻、穿孔和坏死者需急诊手术，不能耐受手术者，应积极治疗后手术。②按创伤部位或病因选择切口。疑腹内脏器损伤时先剖腹探查，如有胸内脏器损伤则先经胸探查。疝入胸内脏器较多时，经胸还纳困难或疑有腹内脏器损伤时可延长切口至腹部或另做腹部切口。右侧膈肌损伤或损伤位于右后侧，除外腹内脏器损伤，以后外侧开胸手术为佳。③膈肌损伤多为放射状或线状。单纯缝合即能很好愈合。发生膈疝1周后，常有脏器与膈肌边缘粘连，应仔细分离粘连，必要时将膈肌裂口延长，便于分离粘连及还纳腹内脏器。④对大出血者，警惕发生消耗性凝血病。⑤积极治疗并发症，保持呼吸道通畅，预防呼吸功能不全。