创伤性脾破裂的诊治体会

摘 要 目的:总结创伤性脾破裂的诊断与治疗,以提高对脾破裂的诊治效果。方法:对108例创伤性脾破裂进行回顾分析。结果:非手术治疗18例手术86例。另外4例在入院时均有休克及严重腹内外合并伤,未及手术即死亡。全组治愈98例,治愈率达90.7%,死亡10例(9.3%)。无严重感染等并发症。结论:手术治疗仍为重要的治疗方法,对严重脾外伤伴休克或严重多发伤,应强调多学科早期介入,以提高抢救成功率。

关键词 创伤 脾破裂 修补 切除

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.035

资料与方法

2002～2009年收治外伤性脾破裂的患者108例,男86例,女22例,年龄12～70岁,平均31.8岁。车祸伤51例,坠落伤31例,打架及刀刺伤26例。根据B超,CT及手术所见,按脾损伤分级方法[1]分级如下: Ⅰ级29例,Ⅱ级23例,Ⅲ级27例,Ⅳ级29例,合并失血性休克者59例,合并肝破裂者8例,肾损伤者11例,肠破裂10例,肋骨骨折伴血气胸25例,肺挫伤14例,膈肌破裂2例,骨盆及四肢骨折8例,脊椎骨折4例,颅脑损伤16例。

治疗方法:非手术治疗18例,其中Ⅰ级14例,Ⅱ级4例,均为伤后病情平稳,血流动力学稳定患者。其中3例因脾延迟破裂出血转手术治疗。此组患者均全面检查,腹腔穿刺、B超或CT是常用的辅助手段。

治疗内容包括:①卧床2～4周,避免剧烈活动;②监测生命体征,腹部体征;③动态监测血常规、B超及CT检查;④使用适当止血药物,必要时应用抗生素。本组另外4例在入院时均有休克及严重腹内外合并伤,未及手术即死亡。手术治疗:本组86例,在入院后48小时剖腹探查,术中均发现脾破裂,其中脾全切41例,脾部分切除24例,脾缝合修补21例,非手术治疗中3例因脾延迟破裂出血转手术治疗。腹部合并1处或多处损伤者36例,包括肝破裂、肾破裂、肠破裂、血气胸等均做相应处理。

结 果

非手术治疗18例均痊愈,3例因脾延迟破裂转手术治疗。手术86例,治愈80例(93.02%)术后无严重感染等并发症,死亡6例,其中4例死于休克未能纠正,2例死于多器官功能衰竭,本组另外4例在入院时均有休克及严重颅脑、胸腹多发伤,未及手术即死亡。全组死亡10例,死亡率9.3%。

讨 论

外伤性脾破裂诊断并不困难,在病史明确的情况下,对腹部仔细检查及多部位的诊断性穿刺,往往能得出正确诊断。目前B超及CT广泛应用于临床,对脾损伤检查具有较高的阳性诊断率[2]CT检查可为临床提供脾损伤的程度、部位及形态,估计失血量多少,对外伤性脾破裂不但能定性诊断,还可以准确地作出分类和合并伤的诊断,为临床提供是否手术和采用何种术式、能否保脾的依据,以便有针对性的综合治疗[3]。近几年来对可疑脾损伤患者均采用B超及CT检查,对诊断及治疗具有重要的指导意义。

非手术治疗应严格控制在Ⅱ级以内,腹腔出血量较少,一般情况尚可,生命体征平稳,能排除空腔脏器穿孔、膈肌破裂等严重合并伤的患者,可采用非手术治疗。众所周知,脾为人体最大免疫器官,故有人主张尽可能保脾,但鉴于临床上对患者如果保脾再出血须要手术的问题,有的家属往往不能理解,造成经济的浪费及医疗纠纷的发生,故我们在实际临床工作中往往以切除脾脏为主。但脾切除后部分患者有发热、恶性感染的风险,特别是易发凶险性感染(OPSI)。成人切脾后OPSI发生率为1%左右,而儿童及青少年的发生率则高达5%左右。

保脾疗法越来越受到重视,但基层医院仍以切脾为主,以保证病人的安全第一和尽量避免第二次手术带来的医患纠纷等问题。非手术指征有以下几点:①首先必须为明确诊断的脾破裂患者;②能排除腹腔其他脏器的损伤;③确认脾损伤无活动性出血或者损伤较浅,出血较少;④观察患者的生命体征稳定,血流动力学指标相对恒定,无波动;⑤观察过程中病情加重者应立即手术。但是,在实际工作中往往患者出现腹膜炎症状,有的腹腔穿刺抽出不凝血液,更有的不能准确判定是否有其他脏器官损伤,故剖腹探查者占绝大多数,保脾的较少。总之,对危重患者在抗休克的同时立即手术,并强调早期多学科干预,才能降低死亡率。

参考文献

1 张峰,姜洪池,乔海泉,等.脾脏损伤的临床分析.中华肝胆外科杂志,1998,12(2):99.

2 曹金铎.影像学检查诊断腹部创伤的新进展.中国实用外科杂志,1999,19(7):392.

3 张伟恒,滕问天,廖小龙.外伤性脾破裂的CT诊断.中国新医药,2004,3(5):101.