盆腔炎的诊断和治疗
时间：2022-10-12 01:32:49
一 急性盆腔炎
急性盆腔炎是指女性上生殖道及其周围组织的急性炎症。发病的主要原因有不洁后上行感染；产后或流产后感染；宫腔内手术操作后感染；经期卫生不良；当机体免疫力低下时，慢性炎症可急性发作。
主要致病菌有两个来源：内源性病原体：即阴道内的菌群，包括需氧菌和厌氧菌，混合感染多见。外源性病原体：主要为性传播疾病的病原体，包括衣原体、支原体、淋病奈瑟菌、铜氯假单胞菌、结核杆菌等，常同时伴有需氧菌和厌氧菌的感染。病理类型有：急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎，多见于流产、分娩后以及宫腔内的手术后；急性输卵管炎、输卵管积脓和输卵管卵巢脓肿；急性盆腔腹膜炎；急性盆腔结缔组织炎；败血症和脓毒血症；fiez-hugh-curtis综合征，即肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。
(一)诊断
【病史】轻者无症状或症状轻微，常见症状有下腹痛为持续性、活动或后加重；发热；阴道分泌物增多。严重者有寒战、高热、头痛、食欲缺乏；腹膜炎者出现消化道症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻；肿块位于子宫前方有膀胱刺激症状如排尿困难、尿频尿痛等；肿块位于子宫后方可有直肠刺激症状；腹膜外病灶可有腹泻、里急后重感和排便困难；月经期可出现经量增多、经期延长。
【查体】典型体征呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹压痛，反跳痛、肌紧张。重者可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。阴道充血、大量脓性臭味分泌物，宫颈充血、水肿，穹窿触痛明显，宫颈有摆举痛，若有脓性分泌物从宫颈口流出，提示宫颈管黏膜或宫腔内有急性炎症，宫体稍大，有压痛，活动受限，子宫两侧压痛阳性。单纯输卵管炎可触及增粗的输卵管。宫旁结缔组织炎宫旁一侧或两侧片状增厚或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗；压痛明显。盆腔脓肿后穹窿或侧穹窿有肿块，且有波动感。
【诊断要点】
(1)基本标准为诊断必需，附加标准可增加诊断的特异性，特异标准基本可诊断：①宫体压痛；②附件区压痛；③宫颈触痛。
(2)附加标准：①体温超过38.3℃；②宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物；③阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞；④实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性；⑤红细胞沉降率升高；⑥c-反应蛋白升高。
(3)特异标准：①子宫内膜活检证实子宫内膜炎；②阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块；③腹腔镜检查发现输卵管炎。
(二)治疗
1.一般治疗 支持对症疗法：卧床休息、注意营养饮食、物理降温、注意预防及纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调等，腹胀严重者行胃肠减压。
2.药物治疗 主要抗生素治疗，给药途径可口服、肌内注射或静脉滴注，静脉滴注收效快。
(1)静脉用药常用的配伍方案如下：
①青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物配伍或甲硝唑类药物。
②克林霉素与氨基糖苷类药物。
③第二代头孢菌素及第三代头孢菌素药物。
④喹诺酮类药物与甲硝唑。
(2)静脉用药剂量：青霉素800万～1 000万u/d分2次静脉滴注；200～400mg/d分次 静脉滴注；甲硝唑250～1 000mg/d，分2次静脉滴注；克林霉素600～900mg/d，每8～12h 1次，静脉滴注；第二代或第三代头孢类药物2～6g/d静脉滴注；环丙沙星200mg/d静脉滴注，每12h 1次；氧氟沙星400mg/d静脉滴注，每12h 1次；左氧氟沙星500mg/d静脉滴注，1/d。
(3)用药时间：根据病情联合应用抗生素5～10d。
3.手术治疗 主要用于治疗抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。可选用经腹手术或腹腔镜手术，手术范围根据病变范围、病人年龄、一般状态等全面考虑。
4.中药治疗 主要用活血化瘀、清热解毒的药物。
(三)转院要求
对于发热、腹痛病情较重的病人或怀疑有脓肿的病人要及时送往医院，以免延误病情。
对于抗生素药物控制48～72h，体温持续不降，病人中毒症状加重，要想到可能有盆腔脓肿或输卵管卵巢脓肿，尽早转到医院，做有关检查，及时手术，以免脓肿破裂。
(四)诊疗体会
抗生素治疗要联合、足量、合理配伍，药物种类要少且毒性小。
要积极治疗，以免转为慢性盆腔炎。
规范处理流产、分娩及宫腔的手术操作，避免感染。
(五)健康指导
1.治疗期间注意休息、营养；平时注意增加抵抗力。
2.月经期及时注意卫生，以避免发生上行感染。
3.防止乱性，避免性传播性疾病。
4.经期、产褥期、宫腔手术后避免性生活。
二 慢性盆腔炎
慢性盆腔炎多为急性盆腔炎未能彻底治疗，或病人体质差，病情迁延所致。可无急性盆腔炎病史，当机体抵抗力下降时，可出现急性发作，部分为急性盆腔炎遗留的病理改变，可无病原体。
病理类型有慢性子宫内膜炎：见于产后、流产后或剖宫产后因胎盘、胎膜残留或子宫复旧不良，绝经后雌激素低下的老年妇女，宫颈管粘连可形成宫腔积脓；慢性输卵管炎、输卵管积水和输卵管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿；慢性盆腔结缔组织炎。
(一)诊断
【病史】
1.慢性盆腔痛 瘢痕粘连、盆腔充血引起，腹部坠胀痛、腰骶部酸痛，劳累、后及月经前后加重。
2.不孕及异位妊娠 由于输卵管粘连、阻塞、子宫内膜炎造成。
3.月经异常 盆腔淤血、卵巢功能损害、子宫内膜炎造成。
4.全身症状 低热、疲倦、神经衰弱症状。
【查体】
1.子宫内膜炎 子宫增大、压痛。
2.输卵管炎 子宫一侧或两侧条索状，并有轻度压痛。
3.输卵管积水或输卵管卵巢囊肿 盆腔一侧或两侧囊性肿物，活动受限。
4.盆腔结缔组织炎 子宫常后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬、触痛。
【诊断要点】一般有急性盆腔炎的病史，出现慢性盆腔痛、不孕、月经异常、全身乏力等症状，查体子宫压痛、附件区压痛或包块基本可诊断。
(二)诊疗体会
1.治疗慢性盆腔炎，一般治疗非常重要。
2.慢性盆腔炎治疗疗程长，要进行综合治疗，单一治疗疗效差。抗生素基本无效。
(三)转院治疗：当存在输卵管积水或输卵管、卵巢囊肿时，应转院行手术治疗，可根据病情行输卵管切除，单侧附件切除或子宫切除及双侧附件切除。
(四)健康指导
1.要解除病人的顾虑，减轻心理压力，注意营养、休息，锻炼身体，增加抵抗力，配合药物和物理治疗。
2.此病易于月经后、性生活后以及过分体力劳动后症状加重，因此在以上情况下要注意休息，增加营养。
参 考 文 献
[1] 苏云.非淋菌性盆腔炎的临床诊断与治疗.《华夏医学》 2004年03期.
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