舌头再造的科学技术讨论

本文作者：陈传俊 陈晓阳 丁常春 冯大军 韩冬 葛婷 魏莉 单位：安徽医科大学第三附属医院口腔颌面外科

在日常临床工作中，舌的切除术大多数属于局部切除(partialglossectomy)或者是半舌切术(semi-glos-sectomy)，只有当肿瘤侵及双侧舌体、舌根时才需要作全舌切除(totalglossectomy)，然后实施再造［1－3］。而这种全舌切除病例通常不是肿瘤的首发病例，一般都是历经1次以上手术后复发的病例。舌的局限性切除，如对功能没有明显影响一般可以不作重建，大范围切除特别是全舌切除，其再造或重建是必不可少的，因为任何患者都无法接受无舌的人生。全舌再造就其技术和方法与舌的局部重建是有本质区别的:舌部分切除后主要依赖残存舌发挥作用，所重建的组织主要起到对舌局部切除后所留创面的覆盖作用并力争恢复原来的共鸣腔和舌的基本外形，而全舌切除的病例几乎无一例外都是恶性肿瘤，通常伴随口底组织的广泛切除，因此对施术者的技术要求则更高。全舌再造的技术难点有2个方面:一是全舌切除后的重建过程通常包括再造舌和修复口底，也就是说不是单一舌的修复，而是涉及舌和口底的广泛区域;二是由于没有残存舌的支撑，如何保持重建舌的形似至关重要，因为只有形态相似才有可能恢复原有的共鸣腔，维护术后的发音。笔者在临床中对全舌再造的外科技术作了较为深入的探讨，现报告如下，以飨读者。

1全舌再造的外科操作方法

1．1预构皮瓣舌再造预构皮瓣再造舌分2期完成，一期是在供区将皮瓣预先制备成“预构舌”，待“预构舌”成活后二期移植至口内受区。一期手术操作:在全麻下实施手术，首先在供区(前臂)皮肤勾画舌的外形，其大小应该和患者的舌相匹配(图1)。将皮瓣按照设计轮廓掀起后，于皮瓣的筋膜面和供区创面植皮，供区创面和皮瓣筋膜面的皮片可为整张皮片(图2)。一期手术后2～3周，预构的舌成活，可实施二期手术移植:全舌(原发灶)切除后，将预构舌的血管蒂解剖出来并留有足够长度断蒂(图3)，预构舌移入口腔后，将血管蒂通过隧道引入供区血管处(面动静脉)实施血管吻合。预构皮瓣在受区适当就位缝合，完成移植手术(图4)。

1．2胸大肌肌皮瓣即刻舌再造待全舌切除手术完成后替换手术器械并更换手套制备胸大肌皮瓣，将皮瓣引入口内的受区进行塑形和缝合。先将肌皮瓣组织的“舌根区”和会厌及其附近的邻近残存组织缝合。“舌尖部”的皮瓣两侧方组织向舌腹反折缝合，经修剪形成圆突的舌尖。将侧翼的组织经皮对穿环状悬吊缝合(图5)，将环状缝合线收紧打结后便可托起“舌体”，形成隆起的舌背，同时形成舌侧缘下方的颌舌沟(图6)。3个月后随访，舌体外形良好，无下沉现象(图7)。

2结果

本组实施全舌再造共7例，其中3例采用预构皮瓣延期再造，4例采用胸大肌皮瓣侧翼环折悬吊即刻再造。就外形效果而言，预构皮瓣再造舌的形态更加逼真;就功能而言，2种方法没有明显区别;就适应证而言，预构皮瓣应用在单纯舌切除而无口底广泛缺损者，于手术前化疗过程中预构，待化疗结束实施舌切除同时进行预构舌的转移修复。而全舌连同口底广泛切除的情况下，宜采用有足够组织量的胸大肌皮瓣侧翼环折悬吊即刻再造。

3讨论

3．1全舌再造和舌的部分重建的区别关于舌的部分重建及其术式，国内外有大量的文献资料，不论采用显微外科游离重建或是采用带蒂组织瓣转移修复都能获得较好的外形和功能效果;然而全舌切除后实施重建，不论在重建范围和重建的技术手段上和局部重建是截然不同的。就范围而言，存在着处理舌体和口底的关系、舌根和会厌或口咽组织的关系;就技术而言，应具备良好的组织器官移植技术如显微外科技术等以确保移植皮瓣的成活，因为全舌重建一旦失败就意味着患者失去语言、吞咽等重要功能，这种极其低下的生活质量是常人难以接受的［4］。另外全舌重建中舌的成形至关重要，只有良好和稳定的外形，才能很好地发挥舌的基本功能［5］。过去，我们在临床上也曾应用大型皮瓣实施全舌再造，但由于术后组织的瘢痕化和沉陷，使得舌的外形因沉陷而不复存在，只留下口底的覆盖物，这样重建的舌随着时间的推移而“消失”，口腔内事实上是无舌状态，无法发挥舌的功能。本文通过预制皮瓣，预先获得良好的舌的外形，使得术后舌的外形逼真;在即刻重建方面，将侧翼的组织经皮对穿环悬吊状缝合，环状缝合线收紧打结后可使舌体外形得以显现，同时形成舌侧缘下方的颌舌沟。这就避免了组织瓣沉陷使舌“消失”的现象发生。

3．2动力性舌重建［6－7］真正舌的功能性重建是动力性重建。所谓动力性重建，是指舌在外形重建的同时恢复运动神经和肌肉的功能，这是将来舌重建的方向。