高血压脑出血发生原因与围手术期的护理探讨

【中图分类号】R473.5【文献标识码】C【文章编号】1008-6455（2011）04-0184-02

高血压脑出血是老年人常见的危急症状，是高血压病中最严重的并发症之一。其发病率与血压升高的程度有关，多发生于50-60岁的病人，但年青人患高血压者也可并发脑出血。

1 病因

脑出血患者多数伴有高血压性微动脉瘤或动脉粥样化，因此在血压突然升高的情况下，可导致血管破裂，造成脑实质内出血。基底节出血较为常见，出血的血管多为豆纹动脉，血液通常侵入丘脑或尾状核延伸至内囊至侧脑室。

2 分类

（1）根据出血部分：

①壳核出血：累及内囊而出现偏瘫、双眼向患侧凝视和说话不清或失语等症状，重者出现意识障碍，生命体征改变。

②脑叶皮层下白质出血：出现头痛、恶心、呕吐、神志混乱、烦躁不安、全身抽搐等症状。

③丘脑出血：出现双眼内凝，双侧瞳孔缩小或大小不等，还可以出现偏瘫及偏身感觉障碍。

④脑桥出血：病人有深昏迷，四肢瘫痪，眼球固定，瞳孔针尖大小，高热等症。

⑤小脑出血：一侧枕部剧痛、呕吐、眩晕、昏迷、压迫脑干有去大脑强直发作、生命体征不平稳、出现脑疝。

（2）将大脑出血分为：

①壳和外囊出血的外侧型。

②丘脑和丘脑下部的内侧型。

③两者皆存在混合型。

（3）根据病情的急缓程度分类：

①急性型。

②亚急性型。

③慢性型。

（4）脑出血病人情况分级：

第一级：无症状或轻度头痛和颈强直；第二级：头痛较重，颈强直，颅神经瘫；第三级：轻度意识障碍，烦躁不安；第四级：半昏迷，偏瘫，初期去脑强直和植物神经障碍；第五级：深昏迷，去大脑强直，病人濒危状态。

3 临床表现

（1）发病前可出现头痛、头晕、肢体发麻等先驱症状，也可在原有基础上突然加重。

（2）发作时可伴有意识丧失，颜面潮红、呼吸快、血压升高、脉搏减慢，幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼向出血侧偏斜。

（3）破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去脑强直、双瞳孔缩小或扩大。

4 治疗

根据病情可选择手术清除血肿，降低增高的颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑血液循环，使受压脑组织及早恢复，术后主要以抗炎，止血，降压等药物持续静脉输液为主。

5 护理

（1）术前护理：

①脑疝病人给予20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入。

②绝对卧床，使头部抬高15°松解衣服，注意保暖。

③急生期勿搬动病人，躁动病人注意约束，防止坠床。

④保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

⑤头部置冰袋，体温38.5℃者给予降温处理。

⑥呼吸困难者给予氧气吸入。

⑦注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。

⑧尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。

⑨大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。

10输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压。

（2）术后护理：

①严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。

②有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。

③观察肢体活动情况。

④特别注意血压情况，血压超过21/13kPa（160/100mmHg）应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。

⑤不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。

⑥保证各种药物按时输入。

⑦病情观察：术后患者意识渐转清醒过程中，再出现意识障碍或昏迷程度逐渐加重，应警惕再出血可能。

⑧引流管的护理：引流管的护理是治疗高血压脑出血的关键之一。引流管应保持通畅，密闭，无菌。应妥善放置引流管及引流袋，引流袋宜低于头部15～20 cm，并固定于床头上。过高不利于引流或管内液体反流入颅内引起颅内感染，过低会引起引流过度，出现颅内低压。防引流管脱落扭曲、受压及堵塞，如引流不畅则定期震荡引流管，翻身及护理操作时避免牵拉，用约束带固定患者健侧肢体。注意观察引流液的颜色、量、性质， 每天引流量应小于400 ml，并作好记录，如引流液呈鲜红色且量突然增多，提示有继续出血倾向，应立即报告医生协助处理。血肿液化剂的护理颅内定向置管引流术后，引流管出口端通过三通接头再连接无菌引流袋，术后复查CT，根据颅内剩余血肿量的情况，协助医生从血肿腔内注入血肿液化剂（尿激酶有溶解血栓作用），其方法是用尿激酶2～4万u溶于生理盐水3～5 ml,地塞米松1 mg, 庆大霉素1万 u，注药前旋转三通管，使引流管和引流袋暂时不相通，从三通管另一方向直接把药注入到血肿腔内，每天1～2次，每次注药后夹管2～3小时，使颅内剩余血肿得以溶化，充分引流，夹管期间密切观察病情变化。本组病例有2例患者在注药后夹管期间，神志由清醒逐渐转为模糊状态，四肢躁动不安，双侧瞳孔较前变大，血压190/100 mmHg，呼吸不规则，频率30次/分以上，经立即开放封闭的引流管，快速静脉滴注甘露醇250 ml，降低颅内压等相应的抢救措施。病情逐渐好转。

⑨并发症的预防:a. 应激性溃疡：消化道出血是高血压脑出血常见的并发症，是由于脑室积血或病变侵入丘脑下部，使丘脑交感神经的血管收缩纤维受到刺激而麻痹，引起胃粘膜的血管扩张，缺血缺氧导致消化道出血。术后第一天患者清醒后，观察有无排气，若有开始进食流质，遵医嘱使用雷尼替丁或洛赛克预防，术后未清醒者及时停留胃管，定时鼻饲，防止消化道粘膜自身损伤，本组病例有2例患者出现消化道出血，经停止鼻饲，以冰生理盐水加去甲肾上腺素灌胃以止血，必要时输血，防失血性休克等治疗和护理后均康复。b. 肺部感染：由于此病大多数为老年人，呼吸肌萎缩，心肺代偿能力差，免疫力低下，病人卧床多、活动少，加之昏迷呕吐误吸，容易发生肺部感染。术后应密切注意呼吸变化，充分吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。及时行细菌培养及药敏试验，选用有效的抗生素足量应用； 每天口腔护理2次，1～2小时翻身拍背，对于痰多粘稠者进行有效雾化吸入，可达到稀释痰液作用。注意尿量及血生化的改变，如有异常，及时减少甘露醇的用量并给予利尿剂处理。c. 下肢静脉血栓形成：由于长期卧床或使用甘露醇等刺激性药物，手术后股静脉留针以及静脉穿刺等原因，少数患者易发生下肢静脉血栓。因此，要积极帮助患者进行肢体被动和主动运动，循序渐进，以不疲劳为宜。

（3）加强基础护理

①昏迷病人睡气垫床，每2小时翻身拍背1次，并用红花酒精按摩骨突处。每日温水擦浴2次。

②氧气持续吸入，及时吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。痰液粘稠不易咳出者给予雾化吸入或持续吸氧，使气道湿化，痰液稀释易于吸出。重症昏迷患者尽早气管切开。气管切开病人吸痰时严格无菌操作。病房每日紫外线空气消毒1次，每日用含氯消毒液拖地3次，每日开窗通风3次，严格控制陪探人员。

③饮食护理：昏迷病人不能经口进食者，早期置胃管补充营养，给予高热量、高维生素、高蛋白易消化饮食。如胃管内抽出咖啡色或红色液体，考虑为应激性溃疡或上消化道出血的可能，可胃管内直接注入止血剂如去甲肾上腺素、凝血酶、乌贼骨粉、白芨粉等，静脉滴注洛赛克、奥美拉唑、西咪替丁，静脉推注立止血等，并注意血压变化，必要时输血。每日口腔护理2次，保持口腔清洁。注意保持大便通畅，指导病人在排便或用力时呼气，防止颅内压增高。

④功能锻炼：早期进行康复训练，能够刺激部分脑细胞产生功能代偿，使神经系统尽快建立新的联系，使机体功能早日康复。术后早期要保持各关节功能位置：患者取仰卧位，肩外展50°，内旋50°，屈曲50°，整个上肢放在一个软垫上，使肩内收，上肢肘关节略弯曲，腕和手指轻度外展，手部握乒乓球大小的软东西，下肢膝关节略屈曲，在膝关节下及腿外侧放一小枕，防止其外展、外旋，足底蹬在紧靠床尾的软垫上，防止足下垂和外翻。床上的被动活动：以肢体关节的被动活动及按摩为主，每天3～4次，每次5～10分钟。应先由健侧再患侧，由大关节到小关节循序进行。坐位训练：先取30°左右的半卧位，然后根据患者的身体情况逐日增加高度，以至维持80～90°的坐位，要逐渐训练耐力，每天坐起时间由5分钟逐渐增加到60分钟，从半卧位坐位起立步行日常动作精细动作，训练前后要注意观察患者反应，防止意外发生。

⑤健康指导：因患者的功能恢复需要一定的时间，除了做好住院时的健康指导外，出院时，我们将神经外科患者功能锻炼及护理的宣教材料打印成文字交给患者及家属，使他们能了解疾病的知识，教会患者及家属锻炼方法，指导患者回去后继续功能锻炼，特别强调要坚持锻炼。嘱患者出院后定期复查血压，遵医嘱坚持用药，保持情绪稳定，大便通畅，如有不适，随时复诊。总之，对高血压脑出血患者采取积极的手术治疗，无疑是一种有效的方法和措施。

⑥饮食指导：康复期无吞咽困难,宜以清淡,少油腻,易消化的柔软平衡膳食为主。

首先,应限制动物脂肪,如猪油,牛油,奶油等,以及含胆固醇较高的食物,可采用植物油,如豆油,茶油,芝麻油,花生油等,因其中所含不饱和脂肪可促进胆固醇排泄及转化为胆汁酸,从而达到降低血中胆固醇含量,推迟和减轻动脉硬化目的。

其次,饮食中应有适当蛋白质,常吃些蛋清,瘦肉,鱼类和各种豆类及豆制品,以供给身体所需要的氨其酸.一般每日饮牛奶及酸牛奶各一杯.饮牛奶时可将奶皮去掉.豆类含豆固醇,也有促进胆固醇排出的作用。

要多吃新鲜蔬菜和水果,因其中含维生素C和钾,镁等.维生素C可降低胆固醇,增强血管的致密性,防止出血,钾,镁对和因管有保护作用.可多吃上结含碘丰富的食物,如海带,紫菜,虾米等,碘可减少胆固醇在动脉壁沉积,防止动脉硬化的发生.每日食盐在6克以下为宜,因食盐中含有大量钠离子,人体摄入钠离子过多,可增加血容量和心脏负担,并能增加血液粘稠度,从而使血压升高,对脑溢血病人不利。

参考文献

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