小儿胰管结石合并胆管囊状扩张症诊治体会

【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）07-148-01

胰管结石是一种比较少见的胰腺疾病，在正常人群中发病率极低，常并发于慢性胰腺炎，而且小儿胰管结石很少。但近十余年来，随着慢性胰腺炎发病率的增加， 医学影像技术的发展及医护人员对胰管结石的逐渐重视， 胰管结石的发病率逐年增高。我院于2012年8 月收治一名小儿胆管结石合并胆总管囊状扩张患者一名，现将本例患者诊断与治疗做回顾性分析。

1临床资料

患儿， 男， 12 岁， 因反复上腹部疼痛10 年， 加重伴畏寒、发热， 波动性黄疸1 月于2012年8 月15 日入院。既往幼时排出蛔虫史。入院查体：体温36. 2 e ， 脉搏78 次/ 分， 呼吸24 次/ 分， 血压95/ 60 mmHg。神精合作， 自如， 全身皮肤巩膜无黄染， 未见皮疹及出血点， 浅表淋巴结无肿大， 心、肺无异常发现， 腹平， 未见胃肠型及蠕动波， 未见腹壁静脉曲张， 腹肌软， 肝脾未扪及， 无压痛及反跳痛，剑突下3 cm 似可触及3 cm @ 2 cm @ 2 cm 大小包块， 滑动明显， 无触痛， 肝脾无叩痛， 肝浊音界上界右锁骨中线第5 肋间， 右腋前线第6 肋间， 下界平肋缘， 双腰背无抬举痛， 移动性浊音阴性， 肠鸣音正常，双下肢无水肿。

实验室检查：肝功能示总胆红素21. 2 Lmol/ L， 直接胆红素6. 2Lmol/ L， 碱性磷酸酶260. 0 u/ L， 余项正常。电解质示钙2. 44 mmo l/ L， 磷1. 4 mmo l/ L。血清淀粉酶、脂肪酶正常， 余检查无特殊。血常规、大便常规基本正常， 尿常规示胆红素1+ 、结晶3+ 、细菌1+ ， 余项正常。心电图、胸片正常。入院诊断： 肝内外胆管结石。入院后完善B 超， 增强CT 后诊断考虑： 肝内外胆管结石、胰管结石、门脉高压、结石性慢性胆囊炎， 肝囊肿， 不排除胆管囊状扩张症Ⅱ型。

于2012 年8 月22 日全麻下行胆囊切除， 胆道探查取石， 囊状胆管切除， 胰管切开取石、胰管造瘘、胆肠内引流术（ 见图1） 。术后诊断： （1）胆管囊状扩张症（ Ⅱ型） ；（2）}胰管结石、慢性胰腺炎； （3）肝内外胆管结石（ 结石： CBD、LHD 合并门脉高压） ； （4）结石性慢性胆囊炎； （5）肝囊肿、术中所见： 腹腔内少量淡黄积液， 量约100 ml， 肝脏形态、颜色、质地可，胆囊约6 cm @ 2 cm @ 2 cm 大小， 壁厚质韧， 呈慢性炎症改变， 为肝内胆囊。胆总管于胆囊管平面稍下，可见囊状扩张， 外径约2. 5 cm， 扪及结石， 胆囊与大网膜粘连严重， 胰头质硬， 扪及结石， 胰体尾部质韧，呈慢性炎症改变， 胃十二指肠无异常。术中自左肝取出5 粒5 mm @ 5 mm @ 5 mm 大小黄褐色胆色素结石， 肝总管及胆总管11粒， 最大约8 mm @ 7 mm@ 7 mm 大小不规则胆色素结石， 胰腺自结石感明显处切开深约1 cm， 长约3 cm， 内约3 cm @ 3 cm @ 3cm 大小米黄色、质硬、珊瑚状结石， 胆囊内结石数枚。术中出血约200 ml， 术中输浓缩红细胞1. 5 u。术后予抗炎、抑制胰腺分泌等对症支持处理， 2012年9 月10 日治愈出院。术后经胰导管造影，胰管通畅， 无结石。

2 讨论

1994 年至2004年， 世界文献报道胰管结石1200 余例， 但小儿胰管结石很少， T anejaS 等报告10 例儿童胆总管囊肿患者， 1 例被确定存在胰管结石。国外Yamataka A 等[2] 报道了胆总管囊肿患者手术期间采用胰管镜检查共同通道远端的胰管结石碎屑， 但碎屑可能是导致胆总管囊肿根治性手术后复发性胰腺炎或胰石病的原因； 国内暂无胰管结石合并胆管囊状扩张症患儿一次性行胰管结石取出以及囊状胆管切除的病例报道。胰管结石的诊断主要依靠影像学检查， 常用检查方法为B 超、CT、ERCP、MRCP， 腹部平片及内镜和腹腔镜胆管囊状扩张症诊断首选B 超， CT、MRI 更为明确。本例患儿主要经B 超、增强CT 得到确诊。

胰管结石的病因尚不明确，多数学者认为该病与胰蛋白分泌减少有关。胰蛋白具有螯合钙的作用，与碳酸钙活性部位结合从而抑制其结晶和沉淀。我国成人胰管结石发生率较高，诱因包括胰管先天性异常、酗酒、肠道寄生虫、甲状旁腺功能亢进等，但小儿少见。本例长期反复上腹部疼痛伴低热症状，是由胰管结石导致胰管狭窄，胰液引流不畅，结石长期刺激造成局部炎症而致。手术是胰管结石主要治疗方法，胰管结石原则上应尽早手术取石，解除狭窄，通畅引流。本病确诊主要依靠影像学检查，以B 超检查为首选，但易受肠道气体干扰，必要时可辅以CT 或X 线当对诊断存在疑虑时，应及时请相关专科医师会诊，以减少误诊。

胆总管囊状扩张症是一种病因不明的先天性胆管扩张性疾病，儿童多见，随着影像技术的发展成人检出率明显增加。临床上Todani 分型方法，将先天性胆管扩张症分为五型：Ⅰ型： 胆总管囊状扩张症； Ⅱ： 肝外胆管憩室； Ⅲ： 胆总管末端囊肿； Ⅳ： 肝内外胆管扩张型； Ⅴ： 肝内胆管单发或多发囊肿，即Caroli 病。成年或年长儿发现者表现为典型的三联征，即腹痛、腹部肿物、黄疸。但临床同时具备这三种表现者少见，如仅当合并感染、结石、恶性变、肝硬变等并发症时才出现黄疸。此病依据临床表现，B 超是本病的优先辅助检查。但对胆总管下端的病变检查易受肠气的干扰，经内镜行逆行胰胆管造影（ ERCP） 能精确显示胰胆管系统的结构，但是有创伤性而不优先选用。

结合本院诊疗经验认为， 胆管囊状扩张症系癌前病变， 行“根治性”切除已成共识。手术过程中应注意， 囊肿切除应彻底， 上不留“喇叭口”、下不留“小酒杯”， 切除囊肿前应分清门静脉， 肠管空肠吻合以无损伤缝合线， 作一层间断外翻缝合， 外用医用创面封闭胶粘合 。胰管结石的处理原则上应作胰石清除、切除病胰、通畅引流， 疗效确切， 但小儿胰管结石的治疗比较棘手。本例患儿年龄小， 胰管结石在胰头部，胰管扩张， 故行囊肿切除， 未作胰头切除， 仅作胰管切开取石。T 管引流道管， 手术后3 个月经造影证实胰管出口通畅后拔除。

参考文献

[1]《24 例胰管结石的诊断与治疗分析》，包善华、殷凯，《肝胆胰外科杂志》2009年5期

[2]《小儿胰管结石误诊一例》，郑青山、吴晓郡，《临床误诊误治》2011年11期

[3]《小儿胰管结石合并胆管囊状扩张症诊治体会》，龚伟智、吴金术，《医学临床研究》2006年4期

[4]《胆总管囊状扩张症合并巨大结石1 例》，周龙根，《医学临床研究》2011年12期