高压氧联用开博通治疗缺血性脑卒中高危患者的疗效探讨

摘 要 目的:探讨高压氧(HBO)联用开博通治疗缺血性脑卒中(AIS)高危患者的疗效。方法:回顾性研究AIS高危患者131例,选用开博通联合HBO,于治疗前、治疗中不同阶段进行疗效观察。结果:基本治愈51例(3893%),显效59例(4504%),好转21例(1603%),无效0例。结论:HBO联用开博通显著提高了AIS高危患者治疗的依从性和疗效以及HBO治疗的安全性,对AIS的临床应用前景和靶器官的保护作用优于其他治疗手段,且操作性强。HBO的干预应掌握治疗时机和剂量,早期足疗程治疗效果最佳,晚期1～2年内反复治疗仍可使患者受益,可有效减少复发和死亡。

关键词 HBO 开博通 AIS 治疗

资料与方法

AIS高危患者限定:根据脑血管病危险因素设定年龄≥55岁、高血压病、高脂血症、高黏滞血压、糖尿病、高尿酸血症、缺血性心脏病、周围血管病变、原有脑梗死或TIA作为HBO治疗时的危险因素,仅有TIA、卒中史、高血压病之一者,或≥其他3个因素者为高危人群。

2005年1月～2008年6月动脉血栓性脑梗死患者131例,均于发病后24～72小时入院,有高血压、代谢综合征史106例(8092%),有心脏病史12例(916%)。其中男78例,女53例,年龄61～85岁。根据主要症状分为轻、中、重度,轻者仅表现为肢体麻木(44例),中度表现为偏瘫、失语(80例),重度除肢体偏瘫外还合并有意识障碍(7例)。患者或其委托人知情同意。依据全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准,经CT检查无出血、低密度区小于1/3急性大脑中动脉闭塞(MCA)供血区、无MCA高密度征、无肿瘤;查凝血指标排除出血性疾病和出血倾向、心电图排除心房颤动、测量血压明确患者是否存在高血压;所有患者均进行血糖、血脂、血流动力学、肝肾功能、血尿酸检测;择期进行颈部血管超声检查;详细病史询问及临床内科和神经系统查体。

药物治疗:常规使用活血化瘀、神经保护剂、血管扩张剂、调脂、控制血压、血糖、血黏度、预防并发症和营养支持等治疗。

HBO治疗:采用多人空气加压舱,压力02MPa(2ATA),面罩吸纯氧20分钟3次,中间间歇吸空气5分钟2次,加压20分钟,减压20～30分钟,每日1次,10次为1个疗程,一般每阶段治疗2～3个疗程,伴有残障的卒中患者可根据病情延长至4个疗程,休息1～2周,继续巩固治疗2～3个疗程。对于高龄、体弱者,开始先治疗1～2个疗程,休息7～10天后再继续进行阶段治疗。所有高危患者每次进舱时(血压>160/110mmHg暂不进舱)给予开博通 125mg或25mg含服(一般血压偏低患者开始先给予125mg,适应后再增至25mg)。患者常规服用维生素E或C以预防氧中毒。根据患者病情嘱每隔3～6个月或定期每年冬春、秋冬之交和冬季各进行2～3个疗程的HBO巩固治疗,以预防复发。同时注意HBO与药物、理疗等各种治疗手段的程序合理化,相互配合使用。

疗效评定:将发病时症状分别与第1、2、3、4个疗程治疗后及第2、3、4、5、6个阶段治疗结束后进行比较,并进行必要的脑CT复查。①基本治愈:症状、神经系统阳性体征完全消失,语言和患肢功能基本恢复正常;②显效:症状、神经系统阳性体征大部分消失,语言和患肢功能大部分恢复,生活自理;③好转:症状、阳性体征有所改善,患肢肌力有所提高;④无效:治疗前后无变化甚至死亡。

结 果

131例中基本治愈51例(3893%),显效59例(4504%),好转21例(1603%),无效0例。其中轻度患者均基本治愈;中度患者有7例治愈,57例显效,16例好转;重度患者有2例显效,5例好转。均追踪观察1～2年,平均随访15年,除5例重度患者经2～3个阶段的治疗好转后,因护送至医院比较困难,尤其逢雨季和冬季路滑时常中断治疗,故家属放弃后续的巩固治疗,致使病情反复,其余均按计划完成3～6个阶段的HBO治疗。有125例患者最大程度的神经系统恢复出现在卒中后10周内,功能恢复出现在12周内,甚至卒中1年后仍持续改善,没有1例死亡和复发,也没有出现因任何不适调整治疗计划或拒绝治疗的情况。有5例患者在初次进行HBO治疗时出现轻微的耳痛,经采取措施后缓解,未影响治疗;1例冠心病史患者在完成第3阶段的HBO治疗后,择期于上级医院行直接冠脉内支架植入术,术后已完成2个阶段的HBO治疗,也未出现并发症和再发脑梗死。

讨 论

脑血管狭窄是AIS主要病理基础,我国以颅内血管狭窄为主,大脑中动脉最为多见。我国AIS患者颈动脉粥样硬化斑块的发生率为63%,美国国立卫生研究院的研究证实,颅内动脉粥样硬化患者在相关血管供血区第一年AIS发生率至少为11%。

缺血半暗带是溶栓治疗的理论基础,HBO可迅速改善该区的缺氧状态,使病灶组织出现反盗血现象,恢复该区的神经细胞功能;通过提高血氧分压、血氧含量、组织氧储备,改善有氧代谢,恢复钙泵功能,有效解决脑血管病时脑组织缺血缺氧的首要问题。同时,可提高自由基清除剂的含量,加强清除自由基和抗氧化能力,减少再灌注对脑组织的损伤。HBO可抑制血小板及红细胞聚集,降低血浆内纤维蛋白原等大分子物质的数量,显著改善血流动力学性质,降低血黏度,防止血栓形成与栓塞;通过增加红细胞脆性,破血亢进,促进血栓溶解;通过增强吞噬细胞功能和纤维蛋白溶解酶活性,使溶解的血凝块及渗出物迅速清除,促进脑血栓的吸收。

如前所述,高血压病患者行HBO治疗的顾虑之一是血压波动问题。我们通过观察发现,当血压控制在160/110mmHg

以下时,在开博通作用下,于02MPa的压力下行HBO治疗安全有效,能明显改善AIS预后。

在患者病情允许的情况下,应尽早进行HBO干预并结合常规治疗,对于因各种原因延误治疗的患者,也不应放弃。HBO治疗1个疗程,虽然有效但不显著,在临床治疗中不可取,HBO治疗10～20次方能显示临床效果,最佳疗程宜为20～30次,疗程在30次以内者疗效随次数增加而改善,30次以上者效果不明显,故无需盲目延长疗程,可分阶段反复治疗。

综上所述,HBO治疗对机体缺血及缺血再灌注后的多个环节具有广泛的保护作用,联合开博通对高危患者的特殊获益,不仅减少AIS的复发,改善预后,对冠脉支架术后患者的再狭窄也有明显的预防作用。迄今为止,HBO治疗的最佳时间窗、治疗方法及合理疗程等均不明确,需进一步探索。

参考文献

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