人工流产与继发性输卵管性不孕的病例对照研究

【摘要】 目的 探讨人工流产是否是继发性输卵管性不孕的高危因素。方法 对134例继发性输卵管性不孕患者（研究组）和134例同年龄段的输卵管正常者（对照组）进行病例对照研究。结果 两组中位年龄都是34岁， 人工流产率分别是50.8%（研究组）和44.8%（对照组）。人工流产并不显著增加不孕的风险。20岁以前有率在研究组和对照组分别是29.9%和9.1%， 它显著增加了继发性输卵管性不孕的发生（OR=3.80）。结论 人工流产不是继发性输卵管性不孕的高危因素， 然而继发性输卵管性不孕却与初次年龄明显相关。更年轻的女性不仅带来性传播性疾病， 也带来意外的怀孕， 由此增加了继发性不孕的风险。因此 建议应该给年轻的男女生提供相关的健康危险信息。

【关键词】 人工流产；继发性输卵管性不孕；女性生殖疾病

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.06.078

全球每年大概有4000～6000万人工流产妇女， 我国每年约有1 300万人工流产妇女， 居世界首位[1]。这些人工流产手术中一半是在不安全的条件下被没有培训过的人员执行的， 人工流产术后患者常有相关的并发症发生。不安全的人工流产和人工流产并发症并不少见[2]。另外不孕症亦非常常见[3]。不孕的治疗需要先进而昂贵的医疗， 很多夫妻支付不起。有严重的双侧输卵管问题的不孕夫妇要花费很多人力财力才能做一个试管婴儿， 而成功率也不高[4]。因此寻找不孕的危险因素， 减少不孕患者可以明显减轻妇女、家庭、社会的负担。其中继发性输卵管性不孕常常可以预防， 本研究期望了解人工流产是否是它的危险因素， 以及了解其他一些因素与继发性输卵管不孕的相关关系。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究是单中心研究， 系病例配对对照研究， 2013年4月～2014年3月在本院实施。收集268位育龄期妇女， 134例研究组， 134例对照组。研究组是继发性输卵管不孕妇女， 她们均在内镜下证实有双侧输卵管轻-重度损害， 之前至少有过一次受孕（妊娠经B超证实）， 丈夫的分析正常。生殖道畸形、多囊卵巢综合征、下丘脑垂体卵巢轴功能紊乱、排卵异常、甲亢等在本研究中均被排除。提供这些因素是为了确切限定研究组是继发性输卵管性不孕患者， 而不是所有的继发性不孕。对照组选择经剖腹产证实输卵管正常（柔软， 无粘连， 正常形状和尺寸）， 生殖道畸形及有不孕治疗史的均排除在对照组之外。

研究组和对照组是一一配对的， 配对因素为年龄（相差2岁以内）。年龄作为配对因素是为了均衡两组的生育能力。不孕门诊医师按研究组入组标准选择研究对象。再按照研究组的年龄在刚剖腹产后妇女中选择配对的对照组。如果与研究对象配对的对照者超过一个， 则选择名单上的第一个患者作为对照组。

1. 2 方法 应用一份15～20 min的调查问卷。问卷内容包括以前被认为与继发性不孕相关的因素：人工流产史（之前人工流产次数， 妊娠年龄， 时间， 末次人工流产后并发症）， 生殖及药物史（宫内节育器的应用及其他避孕的方法， 妇科疾病史， 初次年龄， 腹部手术史）和健康行为（如烟酒习惯）。

1. 3 统计学方法 采用State9.0统计学软件处理数据。计数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验。独立变量用Logistic回归分析， 用单因素Logistic分析计算出每个独立变量的OR值和对应的95%CI。P

2 结果

分析134例继发性输卵管不孕病例和134例输卵管正常者。患者调查问卷的回复率是100%。研究组和对照组的中位年龄都是34岁， 波动于25～43岁。

人工流产并不显著增加继发性输卵管性不孕的发生（OR=1.27， 95%CI=0.64， 2.49）。但人工流产率在研究组中仍要高一些， 两组分别为50.8%和44.8%。见表1。但与继发性不孕的发生并无统计学意义（P>0.05）。

宫内节育器（IUD）的应用看起来对继发性输卵管性不孕是个保护因素（OR=0.38， 95%CI=0.16， 0.93）， 见表1。妇科炎症史是显著的高危因素。20岁之前就有初次史的比率在研究组是29.9%， 在对照组是9.1%。这个因素使继发性输卵管不孕的发生风险增加3.8倍（OR=3.8， 95%CI=1.42， 10.18）。腹部手术史、吸烟、饮酒不是高危因素。

3 讨论

35%的不孕是因输卵管或者骨盆病理问题引起的。虽然有的研究表明人工流产并不改变继发性不孕的发生率， 但是人工流产如果操作不当， 还是会引起输卵管损伤， 从而导致继发性输卵管性不孕[5]。一些小样本的病例研究认为人工流产是继发性不孕的高危因素， 而另一些则认为不是。他的解释是这种危险性很小而不易被检测出， 或者因在良好的医疗条件下完成人工流产使得这种风险减小了。人工流产带来的健康风险要看人工流产的操作过程及妊娠时间。另外输卵管性不孕还有其他病因， 比如淋球菌、衣原体及其他生殖道感染、盆腔炎、结核、子宫内膜异位、输卵管异位妊娠、腹腔或盆腔手术， IUD的应用， 的多寡， 早期， 吸烟等。

虽然搜集的资料显示在研究组中的人工流产率要略高一些， 但也不足以证明人工流产是继发性输卵管性不孕的高危因素， 原因如下：①人工流产对继发性不孕的影响很小， 在研究样本量不大的情况下， 难以检测出。②不孕患者可能会隐瞒既往的人工流产史， 因为她们觉得既往的人工流产史可能会是导致现在不孕的原因。相反对照组中的产妇会更愿意讲她们的怀孕史， 故她们对自己的人工流产史不大会隐瞒。两组对人工流产的不同感受可能会遮掩了人工流产是继发性不孕的危险因素。③研究人群大部分都是有足够收入的人群， 使得她们的人工流产有条件在正规医院进行。当人工流产被正规执行时， 发生并发症（包括不孕）是非常低的。④研究组患者不孕的诊断时间比不孕被诊断出的时间要早。比如， 一个32岁的不孕妇女， 假设她的不孕发生年龄是22岁， 那么与之匹配的对照者（年龄30～34岁）在这长达10年时间里很可能会发生意外怀孕， 从而可能使得对照者的人工流产次数大大增加， 这可能会掩盖不孕与人工流产的相关关系。研究组和对照组中的人工流产次数对比。见表2。研究组中不孕妇女的中位年龄比较高， 发生不孕的时间已经比较久。故而时间的延迟不能忽略。本研究组的末次人工流产平均年龄为24岁， 而对照组末次人工流产平均年龄为30岁， 两组比较差异有统计学意义（P

值得注意的是， 20岁以前活跃的增加了继发性不孕风险。年轻妇女活跃的增加了她们生殖健康暴露风险。年轻女性的婚前， 由于缺乏避孕知识， 怀孕的几率效大， 这些非意愿妊娠通常都要做人工流产。而这些妇女因生理和社会原因容易受到生殖道感染， 一方面由于子宫的发育还不成熟， 增加了感染机会， 同时这些疾病往往会被自己隐瞒或者拖延而得不到治疗。不管人工流产本身还是生殖道感染均可能导致继发性不孕。

宫内节育器显示出对不孕是个保护因素。可能是因为对照组的高生育能力使得她们需要应用有效的避孕措施， 而研究组的不孕妇女渴望怀孕而不用避孕措施的原因。这个结果的获得与本研究是回顾性性质有关。

虽然所有的不孕患者都患有双侧输卵管损害， 提示她们既往有输卵管周围炎症， 但是妇科感染并不是不孕的高危因素。这可能是因为个人问卷方式限制了获得妇科疾病治疗史。妇女可能在患生殖道感染时无临床症状， 故而在整个访问中都不能提供感染史。生殖道感染的检测包括淋球菌及衣原体并没有普查。怀孕妇女和不孕患者的生殖道感染史没有被筛查， 没有办法比较检测结果。有必要促进生殖道感染的普查以减少盆腔炎性疾病及其他并发症。

虽然在本研究组中， 人工流产与不孕没有显著相关， 但是还是显示出研究组中人工流产比例比对照组要高一些。值得注意的是人工流产在安全情况下执行且没有并发症在研究组中比例并不高， 这暗示了不安全人工流产的后果。表明应该在安全人工流产、有效避孕、初级医疗服务上应该花更多的努力。年轻妇女有更早进入趋势， 更年轻的妇女活跃的明显增加了继发性不孕风险。政府和相关人员应该建立更多有效的教育机制来提供有关安全、生殖道感染、避孕的知识来减少年轻夫妇继发性不孕的发生。

参考文献

[1] 翟娟， 黎荔， 岳锦春.人工流产女性心理健康调查现状及研究进展.中国妇幼保健， 2011， 26（29）：4625-4627.

[2] 孟繁华.试析初孕人工流产对其后不孕的影响.中外医学研究， 2013， 11（26）：45-46.

[3] 杨祖焕.人工流产对继发性不孕的影响.中国保健营养， 2013， 23（3）：1219-1220.

[4] 刘春杰， 童书青.继发性不孕的病因分析.中国妇幼保健， 2012， 27（9）：1438-1439.

[5] 熊艳灵.人工流产致继发性不孕88例临床分析.实用临床医学， 2009， 10（12）：56-57.

[收稿日期：2014-09-29]