CT对于硬膜外与硬膜下血肿的鉴别诊断

[摘要] 目的：探讨CT检查对硬膜外与硬膜下血肿的鉴别诊断意义。方法：总结本院对于硬膜外与硬膜下血肿CT检查诊断的临床经验。结果：硬膜下血肿12例，9例表现为颅骨内板下新月或半月形高密度影，3例表现为范围较广的双凸形高密度影，均存在中线移位；硬膜外血肿11例，以局限性半月形高密度影为主。结论：硬膜外血肿和硬膜下血肿各有其自身影像学特点，CT检查是对其进行良好鉴别诊断的手段之一。

[关键词] CT检查；硬膜外血肿；硬膜下血肿；鉴别

[中图分类号] R445.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-081-02

The differential diagnosis of CT for the epidural hematoma and subdural hematoma

ZHANG Jinli

Department of Radiology, the First People's Hospital of Shenyang City, Liaoning Province, Shenyang 110041, China

[Abstract] Objective: To study the differential diagnosis of CT for the epidural hematoma and subdural hematoma. Methods: To summarize clinical experience of epidural hematoma and subdural hematoma of CT diagnosis in our hospital. Results: There were subdural hematoma in 12 cases, 9 cases showed the skull plate crescent or half moon shape under high density, 3 cases showed a wide range of double convex high density and all with midline shift, epidural hematoma 11 cases with the limitations of high density half-moon based. Conclusion: Epidural hematoma and subdural hematoma have their own imaging features, CT examination is a good means of diagnosis.

[Key words] CT examination; Epidural hematoma; Subdural hematoma; Identify

脑外伤后患者神志清醒，以后逐渐出现神志朦胧、烦躁不安、甚至昏迷，或仅表现为头痛、恶心、呕吐等表现，CT检查显示硬膜外或硬膜下血肿[1]，CT扫描是发现颅内损伤的重要工具[2]，虽然CT在鉴别硬膜外或硬膜下血肿上有其独特的优点，但是对于某些血肿，尤其是颅顶部的血肿鉴别存在一定困难，本研究主要总结本院使用CT检查诊断硬膜外与硬膜下血肿的经验，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2011年1月在本院CT室进行检查的脑外伤患者23例，所有患者均经临床表现、手术治疗等确诊，其中硬膜下血肿12例：男9例，女3例，年龄31～64岁，平均43.1岁，受伤原因：车祸伤7例，坠落伤3例，重物击伤2例，检查时格拉斯哥评分（Glasgow coma scale，GCS）：＞8分4例，≤8分8例；硬膜外血肿11例：男8例，女3例，年龄36～61岁，平均41.7岁，受伤原因：车祸伤6例，坠落伤4例，重物击伤1例，检查时格拉斯哥评分（Glasgow coma scale，GCS）：＞8分9例，≤8分2例。

1.2 检查方法和仪器

所有患者均由同一医师使用Somatom Plus 4螺旋CT机进行检查（德国西门子公司生产），参数设置为125 kV，120 mA，2 s，检查时取仰卧位，以OM为基线，行层厚10 mm、层距10 mm的头颅常规扫描，对特殊病例，加行5 mm薄层扫描。

2 结果

本组硬膜下血肿12例，其中，9例表现为颅骨内板下新月或半月形高密度影，3例表现为内缘模糊不整齐的双凸形高密度影，外裂痕呈“锯齿状”，血肿不厚，范围较广，12例患者均存在中线结构的不同程度偏移；11例硬膜外血肿患者，均存在颅骨内板下局限性半月形高密度影，10例位于骨折部下方，6例患者存在轻度的中线结构移位。

3 讨论

硬膜下血肿位于硬膜下腔，占外伤性颅内出血的40%左右，为最多见的继发性颅脑损伤，多因脑挫裂伤皮层动脉破裂出血引起，常与脑内血肿、脑挫伤灶并存，少数为桥静脉损伤所致，血肿多与硬膜下腔的走行符合，CT表现多为新月形高密度影，内层脑皮质可见点状出血灶，脑水肿多数比较明显[3]。小于10 ml的小血肿可呈短弧形、三角形或波浪形，容易误诊，如果存在相毗邻的脑挫裂伤灶或蛛网膜下腔出血，则多数是硬膜下血肿，若没有，伴有或不伴血肿处的骨折线，则多为硬膜外血肿[4]。有些硬膜下出血表现为：颅板的假性增厚或内板显影模糊，此时的出血厚度一般在3 mm以内，当出血量较大时，影像学表现可以呈现为弧带状样出血，且硬膜下出血显示为模糊影，一旦硬膜外合并硬膜下出血时，颅板下可出现波浪状的出血带，在颅缝两侧分布，血肿内缘可由清晰与模糊相间。其中颅顶部硬膜外血肿是颅内血肿一种特殊类型，临床上并不少见。该类血肿临床上诊断较为困难，特别是小型血肿，容易造成误诊或漏诊[5]。

临床诊断上对硬膜外与硬膜下血肿误诊的主要原因是对其认识不足，根据发病机制，硬膜外血肿主要位于颅骨内板和硬脑膜之间，大多合并颅骨骨折，引起的脑膜中动脉或其分支的撕裂引起出血，好发于额颞部和颞顶部，CT典型表现可呈现双凸镜样高密度影，且边缘锐利，硬膜下血肿则是在硬膜下腔，大多继发于颅脑损伤后，由于皮层动静脉破裂所致，常常合并有脑内血肿和脑挫裂伤，CT显像血肿与硬膜下腔一致，可表现为脑表面的新月形高密度影，合并内侧皮层的点片状出血灶。硬膜外血肿形成时，硬膜外薄层出血多呈局限的“梭”形高密度影，内缘与大脑凸面分界清晰，诊断应无困难，另外伤侧颅板下较局限的薄层弧带（线）状高密度影，内缘清晰、光滑，基本无占位效应，多伴同侧颅骨折、头皮血肿[6]，CT显示在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影，CT值40～100 HU；有的血肿内可见小的圆形或不规则形的低密度区，认为是外伤时间太短仍有新鲜出血（较凝血块的密度低），并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下，硬膜下血肿主要与蛛网膜下腔出血进行鉴别[7]。

所以在CT诊断时，注意硬膜和颅板结合及其紧密，分离及其困难，在颅缝结合处尤其密切，不能分开，所以硬膜外的血肿必定是动脉出血，多是脑膜中动脉的分支，因为只有动脉破裂才能有足够的压力分离硬膜和颅板。那么也只有颅板骨折才能造成动脉管壁的撕裂，所以硬膜外血肿几乎都伴有骨折，如果骨折不跨越颅缝，那么血肿肯定不跨越颅缝，急性时都是高密度梭型影。而硬膜下的血肿，多来源于桥静脉的出血，静脉的压力低，出血量可以多，可以少，可以慢性，由于位于硬膜下，所以跨越颅缝很常见，尤其是老年人的慢性出血。密度可以高，可以低，有时还因为反复发作，导致高低不均，甚至可以出现液-液平，新月形多见，尤其慢性出血，多数没有外伤史，即使外伤，也多是先出血压迫造成自己摔倒；急性的外伤少量出血时，可以局部呈梭型，但是吸收很快，而硬膜外很难自行吸收，如果骨折同时撕裂了硬膜，当然可以出现硬膜外、硬膜下同时出现血肿的，但此时必定有骨折。

普通CT扫描对颅骨骨折尤其是颅顶部骨折较头颅平片显示差，不能全面了解骨折线走行及骨缝分离状况且硬膜外血肿90%以上可伴有颅骨骨折，因此应该重视头颅平片对颅脑创伤的诊断价值，对于靠近颅顶部的硬膜外血肿，应增加扫描层数或加用冠状扫描以完整显示血肿并了解血肿与硬脑膜窦的关系[8]。通过总结本院经验，发现硬膜外血肿和硬膜下血肿各有其自身影像学特点，CT检查是对其进行良好鉴别诊断的手段之一。

[参考文献]

[1] 魏萍,李江涛.颅脑损伤患者中CT扫描的诊断意义[J].中外医疗,2010, 29(4):23-24.

[2] 俞志坚,王保安,刘永艳.颅脑外伤后迟发性硬膜外血肿的CT诊断[J].中华神经医学杂志,2007,6(11):1166-1168.

[3] 吴承远,刘玉光.临床神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:160-168.

[4] 崔连旭,王辉,邓其峻,等.不典型急性硬膜外与硬膜下血肿的CT鉴别[J].中国临床医学影像杂志,2005,16(6):311-313.

[5] 许锦成,杨应明,郑丰任,等.颅顶部硬膜外血肿临床CT特点及诊断[J].河北医学,2003,9(1):45-47.

[6] 匡楚龙,兰征科,王甫玉.颅板下薄层出血的CT诊断与鉴别诊断[J].泸州医学院学报,2006,29(1):27-29.

[7] 冯真理.硬膜下血肿CT诊断的研究[J].中国现代医生,2008,46(2):104-105.

[8] 朱锡德,张建宁,朱涛,等.颅脑创伤急性期双侧硬膜外血肿的诊断及治疗[J].中华神经医学杂志,2007,6(10):1062-1064.

（收稿日期：2011-09-19）