西医外科教育的思索

作者：黄金龙 刘宁 张犁 毛艺生 叶明 单位：南京中医药大学附属医院整形外科

与西医院校不同，中医院校外科学分为西医外科学和中医外科学两门学科，相应存在西医外科学教研室和中医外科学教研室。因此，中医院校内西医外科学的教学从学科设置、师资、教材选择及学生兴趣等方面与西医院校存在差别。兹浅析如下，以找出存在的问题，提出解决方案，促进教学改革和创新，增强教学效果。

1西医外科学学科设置

在中医院校中，中医外科学由于突出了中医特色而占有优势，西医外科学相对处于弱势，位置比较尴尬。比较西医院校的外科学组成，中医院校西医外科学中的骨科部分单独划分出为骨伤科学，加上肛肠疾病和脉管疾病等具有中医特色的内容在中医外科学中讲述，西医外科学不再重复或将内容删减，造成西医外科学在内容量上显得更加单薄，在教学体系中的比重下降。然而，外科在任何一家医院中都占有举足轻重的地位，无论在业务量还是医疗收入，都占有较大的比重。而且，无论中医医院还是西医医院，外科仍采用的是以现代医学为主的治疗手段，这样就凸显了中医院校西医外科学教学与临床需要严重失衡的矛盾。目前，医院的外科科室仍然是按传统划分:普通外科、骨科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、整形(烧伤)外科及小儿外科，医疗力量雄厚的医院更加细化为甲(状腺)乳(腺)科、肝胆外科、胃肠外科、血管外科及脊柱外科等。与医院外科发展日益壮大相对的是，中医院校西医外科学发展的滞后。这种情况使西医外科教学不能满足临床需要的问题日益突出。中医院校西医外科学的教学规划在内容编排、课时分配及实践操作安排等方面都与西医院校外科学有差距。西医院校外科学为主干学科，而中医院校只有中西医结合专业和部分七年制学习西医外科学，而绝大多数专业只开设外科学总论。西医院校外科学理论教学往往是总论部分在学校讲授，各论部分在学生见习期间临床学习，这样能够加深学生的印象，取得更好的教学效果。西医院校开设动物外科课程，可以更好的帮助学生熟悉和掌握无菌操作及一些基本的外科技术，让学生体会在活体操作的感觉，增强学生动手操作能力，锻炼了临床工作中必备的心理素质。但目前绝大多数中医院校仍然未开设动物外科学。我们认为，西医外科学在中医院校的重视程度应逐步提高，各专业的教学时数应增加。效仿西医院校在见习前，安排开设动物外科学，增强学生实践操作能力。开设床边教学，在外科学各论部分进行临床实践代教，可以更好的实现理论与实践相结合，增强教学效果，满足临床需要，实现教学目标。

2师资建设

中医院校外科学教研室分为西医外科学教研室和中医外科学教研室。对比中医外科学教研室，西医外科学教研室在师资人数、教研室规模上都相形见绌。教学课时的完成需依靠大量临床教师。但由于临床教师主要工作重心在临床，加之目前政策的导向是以科研成果作为晋升职称的硬指标，所以造成了教师工作以医、研、教的排序，对教育教学的重视程度不够。我们认为，两种师资体制应取长补短，发挥各自的优势。学院编制教师的主要优势是教学质量保障和教学经验丰富，教学意识更强;临床教师的优势在于临床经验，丰富。学院编制教师应加强临床工作，丰富临床经验;临床教师应定期参加教育教学培训，定期考核，提高自己的教学水平。这样就可以培养一大批既有丰富临床经验，又具备较高教学水平的临床教师，有效扩大了西医外科学的师资力量。同时，有关主管部门可以在职称评定方面，适当增加对教学贡献的倾斜，这样适度的政策引导有利于教师对教学的重视，提高教学质量。

3教材选择

目前，中医院校的西医外科学教材选择比较单一，主要以新世纪全国高等中医药院校规划教材《西医外科学》(李乃卿主编，中国中医药出版社出版)为主要的教材。同西医院校外科学教材相比，具有突出中医药特色的优势及特点，但存在内容偏少，且新进展不足的缺点。以心肺复苏为例，2005年美国心脏协会(AHA)心肺复苏及心血管急救指南新标准已改为:现场急救胸外按压与人工呼吸的比例为30︰2，以≥100次/min的频率进行胸外按压，而现有教材胸外按压与人工呼吸比例仍为15︰2，胸外按压频率为80～100次/min［1］。目前，临床上普遍应用的手术衣是包背式手术衣，同教材的交叉式手术衣在穿衣方法上有所区别，这就造成学生的困惑，增加了教师教授的难度［2］。与此相对，西医院校的外科学教材更加注重因材施教，有五年制、七年制、八年制及研究生教材，可以根据学生的不同层次选择教材种类，而且教材内容更加翔实，分章更加清晰，更贴近于临床，易于学生理解。同时，现代外科治疗方法突飞猛进，新技术、新进展、微创治疗等新的知识应体现在西医外科学的教材之中。教师可根据实际情况，不断将临床上的治疗进展补充讲授，必要时可自编教材，增开选修课时(如外科学进展)，丰富教学内容，扩展学生的思维，提高学生的兴趣，减少因教材内容更新不及时带来的不足。

4学生学习兴趣

良好的兴趣是成功的前提。我们观察发现，西医院校男学生比较热衷于外科的学习，临床见习、实习时对外科比较偏重，就业方向选择上也是如此。与之相比，中医院校由于突出了辨证施治等中医临床思维，学生更加偏重于内科疾病的学习，而对外科这种偏重技能的学科兴趣较小。另外，现行就业政策也对研究生阶段的志愿选择有很大影响。我们曾调查7年制中西医结合专业学生的选报志愿，大部分为中医内科、中医妇科及中医皮肤科等学科，主要原因则是对中医内科感兴趣，少数对外科有兴趣的学生也因就业受影响(中医和中西医结合专业在西医院外科不允许执业)而放弃外科方向。这种情况在历年研究生选择专业时已得到证实:中西医结合外科及中医外科学报考学生的比例明显少于中医内科、中医妇科及中医儿科。以南京中医药大学研究生院为例，2009年报考中医内科331人，上线149人，而报考中医外科87人，上线47人;2012年中医内科上线人数149人，中医外科和中西医结合外科共上线31人。而我院外科每年招收的新职工90%以上来源于西医院校。长此以往，必将造成中医院校培养的具有中医知识的外科人才逐渐减少，中医医院的外科更多是西医院校的毕业生，使中医医院外科逐渐失去中医特色，影响了中医院校外科教育，阻碍了中医院校外科学的发展。在教学过程中，应多结合临床病例，配合使用多媒体，切实让学生感受到西医外科治疗在医学中的重要性，提高学生的重视程度。举办一些西医外科技能操作比赛，从比赛中可以发现一些心理素质好、手法灵活的学生给予嘉奖鼓励，来引导一些适合外科工作的学生关注外科学。也鼓励学生利用业余时间到临床中实习、见习，体会外科工作的性质和对疾病的功效，吸引有志投身外科工作的学生，坚定他们的信心。

5教学及教学方法改进

西医外科学作为临床学科，更需注重临床实践和临床思维的培养。学校的课堂式教学以教师讲授教材为主，造成学生被动学习，教学效果不佳，培养出来的学生高分(成绩)低能(动手能力)，不能适应现代临床工作。因此，我们在教学过程中应不断根据教学实际改进教学方法，通过灵活运用问题互动式、启发式、典型病案介绍及临床操作示教等多种教学手段或方法，应用于外科学理论讲授、见习和实习3个阶段，有效调动学生积极参与学习，促进学生积极思考。重视学生研究性学习、探究性学习和协作性学习等现代教育理念，培养他们外科临床思维能力、实际诊治操作能力和解决临床问题的能力。还可开设模拟医院(临床教学实验中心)，模拟临床实践中的常见病例和基本外科操作，可在学习完理论知识后在模拟医院按照正规医院手术室要求进行更衣、外科洗手、消毒、缝合、打结等常规外科技能的练习，提高学生的实践操作能力，达到各种综合能力训练的要求。外科疾病的手术治疗往往是依靠一个团队完成，在临床中一个优秀的团队，团队成员的相互协作能够更好地对外科疾病进行救治。以团队为基础的教学(teambasedlearning，TBL)是2002年美国教育学家Michaelsen在以问题为导向的教学方法(problem－basedlearning，PBL)基础上改革创新而来，是一种有助于促进学习者的团队协作精神，注重人的创造性、灵活性与实践特点的新型成人教学模式。这种教学模式不仅改变了传统的灌输式教学模式，使学生从被动的接受到主动的求知，同时更加符合外科的团队合作精神。部分高校已采用TBL，并取得良好的效果。

小结综述所述，目前中医院校西医外科学教学中存在对西医外科学重视不足、学科地位不高、师资和资源相对匮乏及教学与临床不相匹配等问题。我们应从实际出发，根据现有条件从教育教学方法改进、师资建设培养及提升学生兴趣等方向不断提高西医外科学教学水平。通过对西医外科学教学改革和创新，增强教学效果，最终培养出一批既具有中医辨证思维，又具有较强临床能力的中医外科人才。