胎盘植入15例分析

【摘要】 目的 探讨胎盘植入发病的有关因素， 临床处理方法。方法 对2000年2月～2013年3月在本院诊治的15例胎盘植入病例进行分析。结果 人工流产、剖宫产等宫腔操作与本病有关， 以往治疗以子宫切除为主， 而本资料行子宫动脉栓塞、米非司酮保守治疗取得满意效果。结论 胎盘植入是产科严重的并发症， 做好计划生育工作及严格掌握剖宫产手术指征可以预防本病， 使用子宫动脉栓塞、米非司酮为保守治疗成功提供了另一种新的治疗方法。

【关键词】 胎盘植入；子宫动脉栓塞；米非司酮

胎盘植入指胎盘绒毛为汲取营养而植入子宫肌层， 是产时一种严重并发症， 在妊娠的任何时期或产时均不易确诊， 剖宫产术中或产后致严重产后出血， 危及母婴生命， 倍受临床重视， 特将河南省济源市第二人民医院自2000年2月～2013年3月共收治的15例病例分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2000年2月～2013年3月间本院收植入性胎盘15例， 病理确诊4例， 临床诊断11例。2例因中期妊娠引产在外院分娩后部分胎盘滞留而转入本院， 本院分娩的13例植入性胎盘， 年龄23～38岁。其中初产妇5例， 经产妇10例， 孕周

1. 2 临床表现 15例植入性胎盘中， 有3例孕期有阴道流血史， 余孕期均无明显阴道流血及腹痛史。3例瘢痕子宫合并前置胎盘产前B超提示胎盘植入可疑， 其余12例产前B超均未提示异常。5例子宫后壁下段植入， 2例宫底前后壁穿透性胎盘植入， 1例宫颈植入， 2例宫底部植入， 5例子宫瘢痕处植入。

1. 3 分娩方式 2例中期妊娠引产（在外院分娩后部分胎盘残留转本院）， 剖宫产8例， 自然分娩5例。

1. 4 出血量>2000 ml者8例， 出血量1000～2000 ml者5， 出血量

1. 5 治疗方法 2例中期妊娠引产（在外院分娩后部分胎盘残留转本院）， 1例给予米非司酮50 mg b.i.d. 口服6 d后加用缩宫药物残留胎盘排除， 1例因大出血急诊行全子宫切除术；阴道分娩5例均给予米非司酮50 mg b.i.d.口服6 d后加用缩宫药物治疗10～15 d， 阴道自行排出机化胎盘组织。6例胎盘组织排出后， 均复查B超示子宫内膜回声均匀， 查血β-HCG降至正常。2例宫底前后壁穿透性胎盘植入， 1例宫颈植入因大出血行全子宫切除术。5例剖宫产术中因部分胎盘残留及剥离胎盘面出血难以控制， 行子宫动脉栓塞术（栓塞材料为明胶海绵）止血， 术后5 d给予米非司酮50 mg口服6 d后加用缩宫药物治疗， 促进残留胎盘排出， 定期复查B超， 血β-HCG及阴道出血情况， 监测肝肾功能无异常， 于术后2周复查B超残留胎盘面积缩小， 术后3周有部分机化胎盘组织自阴道排出。病理：4例行全子宫切除术， 术后病理均于子宫肌层见到胎盘绒毛组织。

2 结果

6例胎盘组织残留给予米非司酮50 mg b.i.d.口服6 d后加用缩宫药物治疗， 出院后严密随访B超、血β-HCG及阴道出血情况， 约产后2周左右恢复正常；4例全子宫切除术者术后7 d治愈出院；5例剖宫产术中因部分胎盘残留及剥离胎盘面出血难以控制， 行子宫动脉栓塞术止血， 术后7 d出院严密随访患者， 定期复查B超， 血β-HCG及阴道出血情况， 监测肝肾功能无异常， 无一例大出血及宫腔感染发生。

3 讨论

3. 1 病因 胎盘植入是指原发性蜕膜发育不全、创伤性内膜缺陷导致继发性蜕膜发育不良等原因， 使妊娠后子宫底蜕膜部分性或全部性缺乏， 胎盘直接侵入子宫肌层[1]。多次的人工流产、剖宫产等宫腔操作增加子宫内膜感染机会， 致子宫内膜及肌层发育不良， 为满足胎儿发育的需要， 使胎盘血流增加、面积增大以汲取营养、尤其剖宫产子宫瘢痕处营养缺乏， 致前置胎盘及胎盘植入发生。有资料显示高龄孕妇， 尤其是年龄≥35岁者胎盘植入发病率明显增高。前置胎盘与年龄≥35岁时胎盘植入的两个独立危险因素[1]。本组15例中均为第2孕以上， 孕次最多5次， 产次最多3次， 3例瘢痕子宫合并前置胎盘， 年龄>35岁者4例。

3. 2 临床诊断 因胎盘植入危害极大， 如未及时诊断而盲目强取胎盘则会造成产后大出血、危及产妇生命。早期诊断尤为关键。产前诊断胎盘植入可以应用彩色超声和磁共振（MRI）等影像学方法。胎盘植入的彩色成像诊断标准主要有以下两点：①胎盘后间隙部分或全部消失。②胎盘内及其周围血窦血流丰富。彩色超声用于产前诊断胎盘植入有重要临床意义， 但其也有局限性， 不能检出胎盘组织侵入子宫肌层的程度， 尤其是胎盘附着于子宫后壁时。为提高超声的产前诊断率， 首先应重视孕妇病史及临床症状， 若有孕期出血及瘢痕子宫前置胎盘孕期无出血史者均应提高警惕；孕中期在检查胎儿同时， 应注意胎盘位置的检查；在诊断前置胎盘的同时尤其要观察胎盘后方的肌层厚度及血流信号情况；对于剖宫产再孕者， 应注意观察子宫下段剖宫产切口处有无胎盘附着。后壁胎盘可让孕妇侧身来观察胎盘。MRI具有无损伤、多平面成像、组织分辨率高和对血流敏感等特点， 不仅能鉴定胎盘植入的类型， 还能预测近期是否发生出血[2]。当胎盘附着于子宫后壁时， MRI就显示了优越性， 因其价格昂贵， 临床应用受限。另外还可监测孕妇血清AFP、CK、游离胎儿DNA等对诊断胎盘植入也有帮助。

3. 3 治疗 胎盘植入一旦确诊以手术治疗为主， 既往在剖宫产手术中如发现胎盘植入面积≥1/2，失血量≥1000 ml，并发失血性休克或年龄偏大， 无生育要求者， 行子宫切除术。随着医学的发展， 目前患者要求保留子宫意识增强， 另外切除子宫可使患者提前进入围绝经期， 卵巢功能衰退增加心血管疾病的发生， 现多采用保守治疗。对于剖宫产术胎盘植入面积小深度较浅者， 给予尽量徒手剥离， 但不要强行剥离， 以免造成子宫破裂， 创面出血给予可吸收线“8”字缝合或宫腔填塞纱条止血， 24 h后取出；如为胎盘植入面积较大， >1/2者， 无出血， 胎盘植入子宫浅肌层， 可采用将胎盘留在宫腔， 术后给予MTX治疗， 使胎盘组织坏死脱落排出；如为穿透性胎盘植入（胎盘植入子宫浆膜层）， 则行全子宫切除术[3]。本组15例中1例中期妊娠引产（在外院分娩后部分胎盘残留转本院）因大出血急诊行全子宫切除术， 2例宫底前后壁穿透性胎盘植入， 1例宫颈植入因大出血行全子宫切除术， 术后预后良好。本组15例中1例中期妊娠引产胎盘植入， 阴道分娩5例均给予米非司酮50 mg b.i.d.口服6 d后加用缩宫药物治疗， 阴道自行排出机化胎盘组织；5例剖宫产术中因部分胎盘残留及剥离胎盘面出血难以控制， 行子宫动脉栓塞术（栓塞材料为明胶海绵）止血， 术后给予米非司酮50 mg口服6 d后加用缩宫药物治疗， 促进残留胎盘排出， 11例患者均成功的保留了子宫， 保留了生育功能。并于术后严密观察血β-HCG及阴道出血情况， 监测肝肾功能无异常， 无一例发生感染及再次子宫出血。进一步证明了子宫动脉栓塞术、米非司酮是保守治疗胎盘植入致产后出血确实有效的方法。

3. 4 预防 ①实行计划生育， 严格避孕， 尽量减少人工流产及宫腔操作， 遵守无菌操作规则， 术后抗生素预防感染。②提倡并鼓励阴道分娩， 严格掌握剖宫产指征， 提高剖宫产手术操作技巧， 以降低植入性胎盘或植入胎盘合并前置的发生率。③加强产前检查， 做到产前诊断， 早期产前诊断是改变预后的关键。充分利用彩色超声及MRI对胎盘植入及前置胎盘的诊断技术， 提高胎盘植入的准确性。④临床工作中对具有高危因素如瘢痕子宫、多次流产及分娩、宫腔感染、前置胎盘、高龄孕妇应提高警惕性， 分娩前或术前应有预见性， 向患者及家属详细交代胎盘植入的风险及子宫切除的可能， 让患者及家属有充分的思想准备， 同时进行术前讨论， 做好输液、输血等抗休克抢救准备工作[4， 5]。

参考文献

[1] 白慧敏，王惠兰.胎盘植入晚期产后出血.中国实用妇科与产科杂志， 2011，27（3）：228.

[2] 应豪，阮晟鸣，王德芬，等.胎盘植入的诊治进展.实用妇产科杂志， 2007，6（23）：335-336.

[3] Thia EWH， Lee SL， Tan HK， et al. Ultrasonographical features of morbidly-adherent placentas. Singapore Med J， 2007，48（9）：799.

[4] 苏洁琴，陈智明.胎盘广泛植入伴穿透1例.实用妇产科杂志， 2009，25（5）：316.

[5] 王蕴慧.中期妊娠引产胎盘前置的处理.中国实用妇科与产科杂志， 2012，28 （9）：665.