酒精性肝病的组织病理学诊断

酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是由于长期大量饮酒导致的一种肝脏疾病。初期表现为脂肪肝，可进展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化，部分患者可发展成肝硬化。病变程度与饮酒量、时间长短、个体营养状况及遗传敏感性等相关。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死或肝功能衰竭。该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害健康。肝活检对酒精性肝病的诊断有重要作用，可对病变程度进行评价，为预后判断提供重要依据，并可与其他肝脏疾病进行鉴别。

基本病理改变

肝细胞脂肪变性

肝细胞脂肪变性是酒精性肝病最常见的形态学改变，以大泡性脂肪变性或混合性（大泡性和微泡性）为主[1]。微泡性脂肪变性常见于中毒或某些急性重症患者，如妊娠期急性脂肪肝。胞浆内较多微小脂滴聚集在细胞核周围，胞核位于细胞中央，HE切片上胞浆呈泡状或颗粒状，有时难以识别。冰冻切片时可用油红O和苏丹黑染色显示脂滴成分。大泡性脂肪变性的细胞胞浆内有一个或几个大的脂滴，挤压胞浆，细胞核位于一侧，组织处理时脂滴被脂溶性溶解仅残留境界清楚的空泡。

肝细胞玻璃样变

肝细胞玻璃样变又称为肝细胞透明样变，病变引起肝细胞蛋白质合成障碍，胞浆内出现蛋白沉积，包括细胞角蛋白、热休克蛋白及泛素等[2]。组织学上表现为胞浆内索状，块状或颗粒状，明显嗜伊红结构，又称为Mallory小体，对酒精性肝病的诊断有较高的敏感性和特异性。病变显著时，Mallory小体容易识别，但病变较轻时，Mallory小体较小，在HE切片中可能难以识别。细胞角蛋白（CK7、CK18及CK19）和泛素免疫组化染色可帮助识别。

肝细胞肿胀

肝细胞肿胀是由于含水增加，细胞体积增大，可为正常肝细胞的 2～4倍，甚至10倍。肿胀的肝细胞胞质淡染、苍白，部分细胞可肿胀成气球样，又称气球样变。气球样变是酒精性肝细胞损伤的一个重要特征，主要发生在肝小叶中央部或腺泡3带。有时在HE切片上难以准确识别气球样变的肝细胞，气球样变肝细胞较正常肝细胞体积明显增大，苍白、胞质细腻。免疫标记CK8和CK18染色有助于对其识别，相对于正常肝细胞，气球样变的肝细胞表达减弱甚至消失。另外，肝细胞肿胀时，透射电镜下可见线粒体出现肿胀和增多，使胞浆呈颗粒状，偶尔可见巨型线粒体，在HE切片上为胞浆内直径约10～20 μm的均质嗜伊红颗粒，巨型线粒体并非为酒精性肝病的特异性表现。

肝细胞坏死

气球样变的肝细胞可出现坏死，细胞溶解。细胞坏死可刺激星状细胞（储脂细胞）活化增生，产生纤维基质，导致纤维化。肝细胞坏死还包括嗜酸性坏死，胞浆水分脱失，细胞皱缩，细胞核消失，呈均一浓染的圆形小体，即嗜酸性小体。依据肝细胞坏死的不同程度和范围，可分为点状坏死、碎片状坏死、桥接坏死、亚大片坏死和大片坏死。一个或几个肝细胞坏死时为点灶坏死，坏死细胞周围常见炎细胞浸润。碎片状坏死指肝小叶周边界板处的肝细胞呈灶状坏死。桥接坏死时肝小叶中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间出现带状的肝细胞坏死。肝小叶大部分细胞坏死和几乎全小叶坏死时分别为亚大片坏死和大片坏死。

胆汁淤积

酒精性肝病出现纤维化，特别是门管区纤维化时，可影响小胆管分布及胆汁引流，出现细胞内胆汁淤积，镜下表现为胞浆内淡黄色斑点。

肝细胞脂肪变性和脂肪肝

酒精性肝病的脂肪变性常发生于腺泡3带或肝小叶中间，位于中央静脉周围，严重时可出现肝小叶弥漫性脂肪变性。肝活检时超过5%的肝细胞出现胞浆内脂肪空泡时可诊断为肝细胞脂肪变性。超过50%的肝细胞出现脂肪变性时为脂肪肝。此时肝脏体积明显增大，颜色黄，质地脆，有油腻感。单纯性脂肪肝被认为是酒精性肝病非进展性的阶段，停止摄入酒精，患者可能完全恢复正常。

酒精性肝炎和纤维化

酒精性肝炎被认为是酒精性肝病的进展形式。组织学上有如下表现。

1 肝细胞脂肪变性。

2 炎症浸润，以中性粒细胞为主，也可见淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等。炎症细胞散在分布于肝小叶内和门管区，如果门管区炎症超过肝小叶，提示可能同时存在慢性肝炎或其他肝脏疾病，特别是界板出现活动性炎症时。

3 肝细胞损伤，以气球样变为代表，可伴有或不伴Mallory小体，以及肝细胞坏死。

4 细胞周围纤维化，约40%的酒精性脂肪肝患者可出现肝脏纤维化。酒精性肝纤维化最早出现在肝小叶中央中心静脉周围或腺泡3带，网织纤维和弹力纤维增加，随后出现小叶中央窦周隙纤维化及肝窦周围纤维化，影响肝血窦通透性。外周的纤维化从门管区开始，向小叶中央纤维化区发展，形成蜘蛛网样纤维化。少数病例出现小叶中心纤维化实质区域相互融合以及中央至中央的桥接纤维化（即硬化性透明样坏死）。硬化性透明样坏死常伴有静脉阻塞，可引起非硬化性门脉高压。单个肝细胞周围纤维化可将细胞相互分离，形成所谓的“鸡爪样”纤维化。门管区纤维化可伴有小胆管增生及炎细胞浸润，类似慢性胆管炎。

酒精性肝硬化

酒精性肝纤维化持续发展，到病变晚期，纤维化扩张至小叶周围，周边坏死，并将中央静脉与门管区连接起来，以及门管区相互连接，小叶结构不清，肝细胞再生，出现肝硬化。小叶中央纤维化持续产生，门管区纤维化相互连接，可出现肝硬化。酒精性肝硬化为微小结节型，伴有酒精性肝炎时可提示病因。不伴有酒精性肝炎时，出现结节周缘结构不清，脂肪变性及中央静脉阻塞时应怀疑酒精性病因。随着病变进展，微小结节可变为粗细结节混合，结节不规则，形态与其他疾病所致的肝硬化难以区别。

酒精性肝病的病理诊断报告

根据中华医学会肝病学会制定的酒精性肝病诊疗指南，为提供详细的肝活检组织病理学诊断，需要对酒精性脂肪肝、酒精性肝炎及肝纤维化进行分级[3]。

酒精性脂肪肝根据肝细胞脂肪变性的程度分为4度（F 0～4）：

F0，＜5%的肝细胞出现脂肪变性；F1，5%～30%的肝细胞出现脂肪变性；F2，31%～50%的肝细胞出现脂肪变性；F3，51%～75%的肝细胞出现脂肪变性；F4，＞75%的肝细胞出现脂肪变性。

酒精性肝炎脂肪变性与酒精性脂肪肝一致，分为4度（F 0～4）。炎症依据程度不同分为4级（G 0～4）：

G0，无炎症；G1，腺泡3带呈现少数气球样变肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死和中央静脉周围炎；G2，腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，出现Mallory小体，门管区轻至中度炎症；G3，腺泡3带广泛气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，出现Mallory小体和凋亡小体，门管区中度炎症和（或）门管区周围炎症；G4，融合性坏死和（或）桥接坏死。

酒精性肝纤维化依据范围及形态，分为4期（S 0～4）：

S0，无纤维化；S1，腺泡3带局灶性或广泛窦周/细胞周纤维化和中央静脉周围纤维化；S2，纤维化扩展至门管区，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛门管区星芒状纤维化；S3，腺泡内广泛纤维化，局灶性或广泛桥接纤维化；S4，肝硬化。

酒精性肝炎肝纤维化组织病理学诊断报告：酒精性肝炎F（0～4）；G（0～4）；S（0～4）。

酒精性肝病的鉴别诊断

酒精性肝炎与非酒精性肝炎组织病理学改变相似，两者相比不存在质的差别，但酒精性肝炎炎症浸润更明显，肝细胞损伤和肝纤维化更严重。非酒精性肝炎脂肪变性更显著[4]。

病毒性肝炎炎症常见于门管区，严重时出现明显的界板炎症，主要为淋巴细胞和单核细胞。病毒感染时可能出现毛玻璃样肝细胞，纤维增生最早出现在门管区周围，逐渐形成连接不同小叶的纤维间隔。此外，病毒性肝炎可以出现HBsAg、HBcAg等免疫标记阳性表达。

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摇 头

医学院学生来实习,主任领着他们来到病房,说：“等会儿你们看一看病人的病情,知道的就点头,不知道的就摇头。”

学生甲先去看了看，摇着头出去了；学生乙跟着去看，也摇着头出去了，主任看着他们叹了一口气。

当主任正准备领着学生离开时，那个病人突然跳下床抱着他的腿，大声哭道：“主任，救救我啊，我还不想死。”

痛则不通，通则不痛

四川有个进士叫熊敦朴，号陆海，恃才傲物，狂放不羁，自做官以来，从史馆调到兵部，后又降职为别驾。调任之前，他前往当年的主考官江陵人士张相公家作别。张相公说：“您与我都教过书塾，出身微贱都是一样，痛痒相关，今后在仕途上，还是小心谨慎为好。”熊敦朴说：“老师您恐怕未见得痛。”张说：“您怎么知道？”熊说：“王叔和的医学口诀上说痛则不通，通则不痛。”张大笑。