腹腔镜保守手术与剖腹保守手术治疗早期输卵管妊娠比较分析

输卵管妊娠是妇产科常见的急腹症之一，如何选择最佳输卵管妊娠保守治疗方案，是临床医生一直关注和探讨的问题。本文通过介绍104例输卵管妊娠患者采用腹腔镜保守手术与剖腹保守手术治疗的比较，寻找一种有效、成功率高、创伤小、恢复快的输卵管妊娠保守治疗方法。

资料与方法

_本组104例输卵管妊娠患者为2006年1月～2007年4月武汉大学人民医院妇科住院病人，已确诊输卵管妊娠，并符合以下要求：①未破裂型输卵管妊娠，或已破裂但血流动力学稳定，生命体征平稳，无休克征象；②10 IU/L＜血β－HCG值

本组年龄19～38岁，未育16例，11例有异位妊娠史，其中5例手术切除患侧输卵管，有停经史者45例，7例无明显停经史但有不规则阴道出血，B超示－侧附件区有不均质包块48例，盆腔内包块直径2.4～7.0 cm，且均无胎芽及心血管搏动。

104例患者随机分为两组：A组64例，腹腔镜保守手术；B组40例，开腹保守手术。各组间临床资料无显著差异(P＞0.05)，见表1。

治疗方法A组腹腔镜保守手术及B组开腹保守手术，根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式。若为伞部妊娠，可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行切开输卵管取出妊娠产物再缝合或开窗术；峡部妊娠行病变节段切除及端端吻合。胚囊取出后，将甲氨蝶呤(MTX)20 mg注射在胚囊着床处及其周围。

严密监测脉搏、血压、体温、心率等生命体征。两组均记录手术时间及手术出血量，术后观察排气时间、拔尿管时间、用止痛剂情况、住院费用、住院时间及血β-HCG值下降天数等；对有生育要求的患者于月经恢复后半年内行输卵管泛影葡胺造影了解输卵管通畅情况。

血β-HCG值的测定：采用美国拜耳公司生产的180-SE免疫分析仪，药盒为随机试剂盒，监测血β-HCG。术前及术后24～48 h常规测定血β-HCG值水平，与术前比较，如术后下降＞70％，说明手术效果满意，无需进一步处理；如血B-HCG下降

全部临床症状消失后出院，随访血β-HCG值，每周测2次，直至血-β-HCG值＜10 IU/L(正常

统计学分析全部统计分析均采用SPSS统计软件包进行，计量资料所得数据用x±s表示，两组间比较采用两组独立样本的t检验，计数资料采用X2检验。

结果两组全部治愈。A、B组血β-HCG值下降天数、住院时间无显著差异(P＞0.05)；在手术时间、手术出血量、术后排气时间、术后拔尿管时间、用止痛剂、住院费用(A组较B组手术时间短、出血量少、排气早、拔尿管早，术后疼痛小，但住院费用较高)有显著差异(P＜0.05)。两组患者术后均未发生严重并发症，如肠粘连、肠梗阻、气体栓塞、穿刺损伤、灼伤、伤口裂开、感染等，无持续性异位妊娠发生。

两组患侧输卵管复通情况。对有生育要求的58位患者于月经恢复后半年内输卵管碘油造影检查。保守手术A组复通率为84％(31/37)，B组复通率为86％(18/21)，两组比较差异无显著性(P＞0.05)。

讨论

异位妊娠是妇产科常见病，由于其大量内出血可以导致孕妇死亡，所以一直被视为具有高度危险性的早期妊娠并发症。异位妊娠的发病率由30年前的0.5％增至1％～2％，其中99％为输卵管妊娠。

传统治疗输卵管妊娠的手术治疗方法是输卵管切除术。保守手术适用于有生育需求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。自1953年报道第1例剖腹保守手术治疗成功，1979年首次报道腹腔镜下的.输卵管保守手术成功以来，保守性于术已广泛用于治疗早期输卵管妊娠。

剖腹保守手术治疗方法有输卵管纵行切开缝合术、输卵管部分切除和吻合术、输卵管妊娠囊压出及搔刮术。这些方法不但保留了患者输卵管，提高了妊娠的几率，而且如果手术是在放大5～10倍的显微手术下操作，提高了手术成功率，有利于输卵管生理功能恢复，手术后宫内妊娠达90.48％。但近年来，随着电视腹腔镜的发展和广泛应用，输卵管妊娠采用电视腹腔镜进行手术有着独特的优点，已为临床广泛接受。此手术不但可保存输卵管生理功能，为今后输卵管复通创造了有利的条件，且剖腹手术与腹腔镜手术相比，剖腹手术造成的术后粘连比腹腔镜手术多，且再次异位妊娠率也高，前者为20％～25％，后者为0～14％，因此多数学者赞成在腹腔镜下行输卵管手术。

一般认为腹腔镜手术仪适合那些输卵管未破裂或输卵管已破裂，但血液动力学尚稳定的病例。但国内已有较多的腹腔镜在伴失血性休克的异位妊娠拒应用的报道，故对异位妊娠即使有内出血，血液动力学已经有改变，如果有合适的麻醉及先进的心电监护措施以及必要的支持治疗，仍可以选择腹腔镜手术，必要时仍可中转开腹手术，对病人不会造成额外的负担。本文中输卵管妊娠的患者均为稳定型，且术破裂，与削腹保守手术治疗比较有以下优点：腹壁切口小，对组织损伤小，小易大量出血，术后镇痛药物及抗生素应用少；器械对胃肠干扰小，避免了脏器的暴露及于套、纱布等对组织的损伤，术后排气快，进食早利于患者较快恢复；腹壁瘢痕不明显，切口小儿美观，尤其赢得年轻术育忠者的青睐，避免开腹手术瘢痕给患者造成的心理创伤；手术同样达到开腹手术的疗效，但明显提了高患者的生活质量。本文分析显示腹腔镜于术组患者在手术时间、术中出血量、保留尿管时间、排气时间、用止痛刺方面，均优于开腹组，其差异均有显著性(p＜0.05)：但出于腹腔镜手术在仪器、技术上要求较高，因此费用相比开腹手术明显高一些(P＜0.05)。但两者的治愈率、住院时间、血β－HCG值下降天数及术后输卵管复通情况方而比较无显著差异(P＞0.05)。应用腹腔镜早期诊治输卵管妊娠，有及时、精确、安全、粘连少，术后恢复好的优点，在排除了经济因素外，应作为首选治疗方法。