瑞芬太尼与芬太尼对抢救性气管插管应激反应的比较

【摘要】 目的 观察瑞芬太尼与芬太尼静脉注射对降低抢救性气管插管应激反应的效果。方法 60例需机械通气的急慢性呼吸衰竭患者，神志清楚或浅至中度昏迷状态，随机分成A、B两组(n=30)。A组使用1%丁卡因表面喷雾麻醉，瑞芬太尼1 μg/kg、咪达唑仑0．15 mg/kg静脉推注，再次表面麻醉后行气管插管；B组为对照组，使用芬太尼2 μg/Kg、咪达唑仑0．15 mg/kg静脉推注，其余步骤同A组，记录插管前和插管后1、3、5 min SBP、DBP、HR、SpO2及恶心呕吐、屏气呛咳、口腔咽喉黏膜损伤例数。结果 A组插管后SBP、DBP、HR升高明显小于B组(P

【关键词】瑞芬太尼；芬太尼；抢救性气管插管；应激反应

The comparison of stressing response induced by tracheal intubation with remifentanil and fentanyl

LIN Li-rong,MO Jing-ji,WU Yao-hui.The Anesthesiology Department of Lunjiao Hospital,Foshan city,Guangdong Province 528308，China

【Abstract】 Objective To observe the effect of fentanly and remifentanil on stessing response induced by tracheal intubation.Methods 60 cases with chronical respiratory failure needed to be mechanical ventilated were randomly divided into 2 groups.Topical anesthesia was applied with tetracaine,followed by remifentanil of 1 μg/kg and midazolam of 0．15 mg/kg intravenously injection in A group.While fentanyl of 2 μg/kg instead of remifentanil was administered intravenously in B group,the other procedure was as the same as that of A group.SBP，DBP，HR，SpO2was recorded befor tracheal intubation and at 1，3，5

minute after tracheal intubation.Nausea and vomitting、bucking、injury of membrana mucosa laryngis was also observed.Results SBP，DBP，HR were not increseaced dramatically in A group as compared with that of B group after iutubation.The number of nausea and vomitting、bucking、injury of menbrana mucosa laryngis in A group was lower than in B group.The number of patient performed intubation within 30 seconds was higher and SpO2 was improved significantly during intubation in A group.Conclusion Remifentanil was better than fentanyl in depressing stressing response induced by tracheal intubation.

【Key words】Remifentanil；Fentanyl；Tracheal intubation；Stressing response

呼吸衰竭是一种常见的急症，及时、合理应用机械通气是治疗重度呼吸衰竭的必要手段。此前需快速建立人工气道，气管内插管是的一种快捷、有效的措施，除维持麻醉外，广泛应用于各科危重患者的急救。在急诊室、病房及ICU，对于急性呼吸衰竭的危重患者行抢救性气管插管时，给患者带来的痛苦、躁动、不合作，造成插管困难，操作过程中引起的应激反应是不容忽视的问题，尤其是急诊工作中所遇到意识和反射未完全丧失的患者，气管插管强烈刺激对心血管系统、呼吸系统、中枢神经及心理产生严重的影响，甚至造成严重后果。我院自2004年采用瑞芬太尼复合咪达唑仑静脉推注与咽喉黏膜表面喷雾麻醉辅助气管插管，在降低应激反应，减少损伤，缩短操作时间，提高成功率等方面取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 60例急慢性呼吸衰竭患者，男43例，女17例，年龄15~89岁，平均(50．2±17．1)岁。原发病:脑血管意外14例，慢性阻塞性肺疾病17例，心肌梗死并急性心力衰竭2例，胸部外伤3例，颅脑外伤20例，成人呼吸窘迫综合征4例。全部患者均经积极原发病治疗，鼻导管中至高流量吸氧后SpO2

1．2 方法 60例患者随机分成A、B组，每组30例，两组间年龄、性别、原发疾病、呼吸衰竭程度差异无统计学意义。A组使用1%丁卡因表面喷雾麻醉后面罩连接呼吸气囊正压吸氧，瑞芬太尼1 μg/kg(湖北宜昌人福药业有限公司)、咪达唑仑0．15 mg/kg(徐州恩华药业有限公司)静脉推注，再次表面麻醉后行气管插管；B组使用芬太尼2 μg/kg(湖北宜昌人福药业有限公司)、咪达唑仑0．15 mg/kg静脉推注，其余步骤与A组相同，作对照组。记录插管前和插管后1、3、5 min SBP、DPB、HR、SpO2(PHILIPS-MP20生命体征监护仪)；以及恶心呕吐、屏气呛咳、口腔咽喉黏膜损伤，30 s内完成例数。

1．3 统计学处理 计量资料以均值±标准差(x±s)表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P

2 结果

A组插管后1、3、5 min SBP、DPB、HR升高明显小于B组，SpO2升高大于B组(P

3 讨论

机械通气是纠正严重缺氧最有效的方法，以往认为，当患者深度昏迷，呼吸极度微弱，甚至完全停止才作机械通气，实际已延误抢救时机，出现重要器官损害，疗效差。随着机械通气技术的完善，各种呼吸衰竭患者经氧疗和原发病的积极治疗后，若病情无缓解，应及时机械通气治疗。在此之前必须建立人工气道，气管内插管是争取抢救时间最为常用的方法。但对意识和反射并未完全消失的患者，插管过程中喉镜置入，暴露声门和导管对咽喉、气管壁的机械刺激，引起反射感肾上腺系统兴奋，心脏β-受体兴奋，导致心率加快、血压急剧上升，称为插管期心血管反应。喉镜置入后30~45 s反应最强烈，持续约3~5 min，平均可使收缩压上升45 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)[1]。此外，还可出现呛咳、屏气、恶心呕吐、返流加重缺氧，增加颅内压。一过性血压升高和心率加速对重要器官无明显病变者一般无不良后果，但对高血压、心肌缺血、颅内高压等患者可造成严重后果，甚至心跳骤停。降低插管期心血管反应是麻醉和急诊工作者长期研究的问题。但在病房包括ICU，常因病情危重，着重于原发病治疗和争取抢救时间，往往忽视了插管期和机械通气期间患者的应激反应。在麻醉中多采用快速诱导法，具有良好的镇静镇痛和肌松效果，特殊患者可应用新型短效降血压药物，使心血管反应能降至极低，而急诊科和病房呼吸衰竭患者大多合并高血压、心脏疾患、颅内高压，因此，应更加重视有效降低应激反应。

从实验结果可以看出，A组使用瑞芬太尼复合咪达唑仑对血压上升、心率增加、呛咳、呕吐、屏气和口腔、咽喉黏膜损伤率并发症明显低于B组，30 s内操作完成例数高于B组。瑞芬太尼和芬太尼均为人工合成μ受体阻滞剂，通过直接作用于脊髓后角抑制疼痛信息的发生，激活脑干疼痛上行传导抑制通路及作用于大脑皮质改变对疼痛的情绪反应而达镇痛目的[2]。瑞芬太尼药效强，起效迅速，剂量容易控制，其含有酯结构，主要在血液组织中经非特异性酯酶水解，不受肝肾功能影响，镇痛效果明显强于芬太尼，肌僵发生率更低[3]。咪达唑仑是唯一水溶性苯二氮卓类镇静催眠药，起效快，其可能的机制为刺激上行网状激活系统的抑制性递质γ-氨基丁酸(GABA)的受体，从而增强皮质和边缘系统觉醒的抑制和阻断[4]。不易蓄积和轻度呼吸抑制作用，顺行性遗忘也是其一特点，二者协同能产生良好镇静镇痛效果，降低应激反应，预防插管过程可能出现的意外。

静脉快速诱导插管虽然便于操作，反应轻微，但在急诊室和病房，除少数条件较好的大医院外，机械通气和其他抢救措施远不如手术室完善，如遇困难插管或技术欠熟练者，容易发生意外。快速诱导插管必须使用肌肉松弛药，其中多数经肝肾代谢，肝肾功能严重损害可致肌松药代谢障碍，急诊患者无法全面了解病史。另外，快速诱导法常需麻醉科医生协助，而瑞芬太尼复合咪达唑仑静脉注射与表面喷雾麻醉辅助气管内插管可由各科医生掌握，值得临床推广。

参考文献

1 姚允泰,龚志毅.急诊气管插管的若干问题.中国急救医学，2005，25(8):585-587.

2 马汉祥，马富强，刘红.瑞芬太尼的研究进展.宁夏医学杂志，2006，28(2):158-159.

3 周清河，肖旺频，姚明，等.芬太尼及瑞芬太尼复合全麻的对照研究.浙江临床医学，2007，9(2):161-162.

4 金燕，陆远强，缑东元.镇静镇痛在ARDS患者机械通气中的应用.医药论坛杂志，2006,27(18):84-85.