不同靶浓度瑞芬太尼对老年患者异丙酚靶控输注半数效应室浓度的影响

[摘要] 目的：探讨不同效应室靶浓度瑞芬太尼对异丙酚靶控输注半数效应室浓度（ECe50）的影响。方法：择期静脉复合全麻下行经尿道前列腺电切术患者60例，年龄65～85岁，按瑞芬太尼效应室靶控浓度的不同随机分成3组，瑞芬太尼0.5 ng/ml（R0.5）；瑞芬太尼1.0 ng/ml（R1.0）；瑞芬太尼1.5 ng/ml（R1.5），每组20例。达到效应室靶浓度后，按照序贯试验原则靶控输注（TCI）异丙酚，进电切镜出现体动反应，则下一例采用高一级浓度，反之，采用低一级浓度，各相邻浓度之间均为等比级数，比率为1.2。计算异丙酚ECe50及其95%可信区间（CI）。结果：R0.5组异丙酚的 ECe50为2.37 μg/ml，其95%可信区间为（2.22，2.53），R1.0组异丙酚的ECe50为1.84 μg/ml，95％可信区间为（1.75，1.94），R1.5组异丙酚的ECe50为1.66 μg/ml，95％可信区间为（1.60，1.71）。结论：增加瑞芬太尼靶浓度可降低异丙酚靶控输注浓度，但随着浓度增加，麻醉风险加大。

[关键词] 异丙酚；靶控输注；瑞芬太尼；半数有效浓度

[中图分类号] R782.05+4[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）04（c）-０14－０4

The effects of different effect-site target-controlled infusion concentration of remifentanil to the ECe50 of propofol with target-controlled infusion in eldly patients.

TIAN Ming1, WANG Shiduan2

1.Department of anesthesiology, Yu Huang Ding Hospital Affiliated to Qingdao University Medical College, Shandong Province, Yantai 264000, China; 2. The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Shandong Province, Qingdao 266003, China

[Abstract] Objective: To investigate the effects of different target-controlled infusion concentration of remifentanil to the ECe50 of propofol with target-controlled infusion in eldly patients. Methods: Sixty patients aged 65-85, undergoing transurethral resection of prostate, were divided randomly into three groups(R0.5, R1.0 , R1.5) with 20 cases each and given remifentanil with the target concentration of 0.5, 1, 1.5 ng/ml, respectively. Propofol was performed when remifentanil reached to the target concentration. Propofol was given by up and down method according to the movement of body and the ratio of two close effect concent rations was 1.2. Results: The ECe50 of the R0.5 group was 2.37 μg/ml. The 95% confidence interval was 2.22-2.53 μg/ml. The ECe50 of the R1.0 group was 1.84 μg/ml. The 95% confidence interval was 1.75-1.94 μg/ml. The ECe50 of the R1.5 group was 1.66 μg/ml. The 95% confidence interval was 1.60-1.71. Conclusion: The increasing of target-controlled infusion concentration of remifentanil help to decrease the ECe50 of propofol, but the danger of anesthesia will be bigger accordingly.

[Key words] Propofol; Target-controlledinfusion; Remifentanil; Median effective concentration

随着社会的发展，人口老龄化越来越明显，老年人生理储备功能减弱，其病理生理及药代学特点不同于青年人，对阿片类药物和静脉全身物敏感性增加，导致老年人麻醉风险明显增加。异丙酚是目前临床使用最广泛的静脉全身之一，以起效快、代谢迅速、时效短、可控性强等优点成为TCI 最常用的药物。瑞芬太尼是新型的合成阿片类受体激动剂，起效迅速，主要被组织和血浆中的非特异性酯酶水解，消除快且不受肝肾功能影响，不产生明显蓄积作用。有研究提示瑞芬太尼可降低意识消失时异丙酚血药浓度[1]。Milne SE等[2]研究证实增加瑞芬太尼浓度和减少异丙酚浓度成剂量依赖性，说明镇静药和镇痛药之间有协同作用。目前关于靶控输注异丙酚和瑞芬太尼的研究很多，多数是关于血浆靶控异丙酚和瑞芬太尼，由于年龄和麻醉风险的缘故，异丙酚与瑞芬太尼联合效应室靶控输注应用于老年人少有报道，本研究旨在探求65岁以上老年患者瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注半数有效效应室浓度，寻求更为合理安全的麻醉方案，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年11月～2010年7月拟择期在静脉复合全麻下行经尿道前列腺电切术老年患者60例，年龄65～85岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，无严重高血压，糖尿病病史，无神经系统功能障碍，无长期服药史以及酒精滥用史，无异丙酚、瑞芬太尼过敏史，且肝肾功能无明显异常。心功能≥3级、高血压≥3级或服药控制不佳者、体重超过或降低正常体重20％者除外。所有患者均无术前用药，按瑞芬太尼效应室靶控浓度的不同随机分成3组，瑞芬太尼0.5 ng/ml（R0.5）；瑞芬太尼1.0 ng/ml（R1.0）；瑞芬太尼1.5 ng/ml（R1.5），每组20例。

1.2 方法

患者入室后采用UP-8000麻醉深度多参数监护仪（科瑞康实业有限公司，深圳）监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度及CSI。开放上肢静脉通路，给予输注复方乳酸钠林格氏液。麻醉前面罩吸纯氧5 min（3 L/min），术中持续面罩吸氧。麻醉开始前，将瑞芬太尼（产品批号：100502，宜昌人福药业有限公司，湖北）用0.9%氯化钠溶液稀释至50 ml ，每毫升含20 μg，瑞芬太尼先以效应室靶控输注的形式给予， 使用输注泵（内嵌Minto 模型的TCI-I 型，北京思路高公司）TCI瑞芬太尼。异丙酚（产品批号：GD547，AstraZeneca公司，意大利）浓度为10 mg/ml。异丙酚TCI（内含Marsh 模型的Diprifusor，Graseby3500，阿斯利康公司） 的效应室靶浓度按序贯法给予：当前患者的效应室靶浓度由上一个患者的反应决定，如果上一个患者出现体动反应，则当前患者应用高一级的浓度；如果上一个患者无体动反应，则应用低一级的浓度，各相邻浓度之间均为等比级数，比率为1.2 。体动反应定义为当术者采用27号OLYMPUS电切镜（日本）进入男性尿道时出现四肢和躯干的活动和扭动。异丙酚效应室靶浓度由低到高依次为1.2、1.4、1.7、2.0、2.4、2.9、3.5 μg/ml。入选样本从发生体动反应的前一例患者开始，每组总数为20例。术中处理：患者出现血氧饱和度低于90%或者舌根后坠时采取提下颌面罩给氧，不能缓解则放口咽通气道面罩给氧辅助呼吸。血压低于基础值70% ，则单次静注麻黄碱10 mg；心率慢于60/min，则单次静注阿托品0.4 mg，保持患者血流动力学平稳。

1.3 观察指标

分别记录3组患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏、血氧饱和度（SpO2）及CSI值。观察时间点包括：T0（基础值）、瑞芬开始时（T1）、瑞芬开始5 min时（T2）、瑞芬开始10 min时（T3）、瑞芬开始15 min时（T4）、进电切镜时（T5）和进电切镜1 min（T6）。

1.4 统计学方法

按半数效量序贯法[3]的计算公式计算出半数有效效应室浓度ECe50及其95%可信区间。采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，P

2 结果

三组患者年龄、体重、身高、ASA分级比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3组MAP麻醉用药各点与基础值比较均有所下降（P

R0.5组有15例患者舌根后坠，其中9例需放置口咽通气道，R1.5组则有12例患者舌根后坠，其中10例需放置口咽通气道，R1.0组与R0.5组、R1.5组相比舌根后坠及口咽通气道放置明显减少，提示无论瑞芬太尼浓度过高或过低，呼吸不良反应发生率增加。R1.5组与R1.0组阿托品使用率比较差异有统计学意义（P0.05），见表3。

根据半数效量序贯法计算公式计算出3组患者异丙酚靶控半数效应室浓度的ECe50及其95％可信区间（表4～7），3组之间两两比较差异有统计学意义 （P

静脉EC50是指使50%的患者意识消失时或对疼痛刺激无反应时，血浆或效应室药物浓度，在静脉麻醉中常用EC50来指导临床麻醉。EC50其测定方法可分为两大类，即序贯实验法与分组实验法，其计算方法可有20多种，其中孙瑞元改进的Dixon-Mood法（序贯法）[4]，因其简捷性和精确性更为常用。序贯法跟其他方法比较最大的优点是需要入选的患者例数少，但因其下一个患者的剂量需要通过上一个患者的反应来决定，所以它只适用用那些能很快得出结果的试验。瑞芬太尼是一种新型μ阿片受体激动剂，含有酯键，可被血浆和组织异酯酶迅速水解为无活性的代谢产物，具有起效快，持续输注半衰期短，无蓄积作用，并且代谢不受肝肾功能的影响。国内外对瑞芬太尼多采用血浆靶浓度的控制，血药浓度上升慢，可以减轻瑞芬太尼的慢心率作用，但理论上作用部位在效应室，血浆与效应室浓度平衡需要一定时间，因此效应室靶控输注较血浆浓度更为精确， 但是效应部位靶控必须在短时间范围内给予大剂量药物（即所谓超射）血药浓度大，副作用增加，研究表明靶控血浆和效应室浓度均可达到满意的麻醉效果[5]。异丙酚也是一种常用的静脉靶控药物，年龄是影响异丙酚药效学重要因素，随着年龄的增加，异丙酚用量显著减少[6]，由于异丙酚的个体差异较大，以及老年患者多患有心肺疾患，应根据临床具体情况做相应调整，主张个体化用药，提高麻醉质量。解春艳等[7]研究表明瑞芬太尼TCI时患者呼吸抑制的半数血浆浓度为2．48 ng/ml。王喜连等[8]研究证实2.0～2.5 μg/mL血浆浓度异丙酚TCI能产生适度的清醒镇静或催眠作用，且对患者的呼吸抑制程度较小。王绍林等[9]研究证实异丙酚TCI联合瑞芬太尼全静脉麻醉可安全应用于老年患者。周仁龙等[10]认为靶控输注雷米芬太尼与异丙酚用于老年患者全麻诱导，两者靶控浓度分别为2～3 ng/ml和2.5 μg/ml比较合理，诱导效果满意，且能维持血流动力学稳定。本研究采用的瑞芬太尼靶浓度最高为1.5 ng/ml低于2.48 ng/ml，而异丙酚靶浓度大多在2.5 μg/ml以下，证明是安全的。R0.5组异丙酚靶浓度高于2.5 μg/ml的，舌后坠比例较高说明呼吸抑制程度加大。瑞芬太尼和异丙酚复合应用可以利用两者间具有的协同作用，减少各自用量与不良反应，是全凭静脉麻醉理想的搭配方法。Mertens MJ等[1]研究表明异丙酚、瑞芬太尼在药效学上有相互作用，异丙酚血浆靶浓度由2 μg/ml升至7.3 μg/ml时放置喉镜所需瑞芬太尼血浆靶浓度EC50由6.3 ng/ml降至0.4 ng/ml。本研究也提示随着瑞芬太尼效应室靶控浓度由0.5 ng/ml增加到1.5 ng/ml，异丙酚的靶控浓度则由2.37 μg/ml降为1.66 μg/ml。大脑状态指数（cerebral state index，CSI）是一种新的监测镇静深度的指标，用0～100之间的某一数字，反映麻醉中的镇静深度，数值越小，镇静程度越高，数值越大，镇静程度越低。CSI值与镇静程度的关系：91～100清醒状态，71～90轻度镇静，61～70浅麻醉状态，41～60合适的全麻状态，0～40深度麻醉状态。涂学云等[11]研究认为，CSI监测能很好地反映意识深度变化，而且随着异丙酚靶浓度的增加，CSI也相应下降，表现良好的相关性（r为-0.186 1），从而提示CSI可以调控给药浓度，合理指导用药，避免镇静过深。Zhong T等[12]研究表明，无论单纯TCI异丙酚还是联合TCI异丙酚和瑞芬太尼，BIS和CSI均与OAA／S评分有较好的相关性，且两指标相关系数的比较无统计学差异，TCI异丙酚镇静时，CSI同BIS一样能够较好地反映患者的镇静深度变化，随着麻醉时间的增加，CSI值逐渐降低。本研究3组患者进电切镜时CSI值为41～70，属于浅麻醉及合适的全麻状态范围。本研究采取提下颌、放置口咽通气道辅助面罩给氧辅助呼吸及应用阿托品和麻黄素等措施减少副作用，保证患者的安全。本研究发现随着瑞芬太尼靶控浓度的提高，麻醉的并发症和不良反应如心率减慢、呼吸抑制呈增加趋势，同时瑞芬太尼靶控浓度如果较低，则需要较高的异丙酚浓度，麻醉的不良反应也增加。瑞芬太尼浓度的增加，可减少异丙酚的浓度，这与Milne SE等[2]研究相符。在3组研究中以R1.0组麻醉不良反应最低，配伍最佳。总之异丙酚和瑞芬太尼双通道TCI输注，用于老年患者镇静、镇痛效果确切，合理配伍对呼吸循环功能无明显影响，可安全应用。由于本研究样本量较少，可能对结果造成一定偏差，同时由于老年人个体差异较大，需要个体化用药，以降低麻醉风险。

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（收稿日期：2011-03-14）