颅脑外伤后双瞳散大20例手术治疗体会

摘要：目的 探讨重型颅脑外伤后双侧瞳孔散大患者的手术及术后治疗，降低死亡率，提高存活人员生存质量。方法 研究对象为这两年在我院就医的20例颅脑外伤后术前双侧瞳孔散大患者。给予20例患者行大骨瓣减压，颅内血肿清除术。术后予以重症监护，营养支持，维持水电解质等治疗。结果 死亡8例。存活12例，其中植物状态4例，重残2例，中残2例，良好4例。其中死亡患者50岁以上6例，50岁以下2例。植物状态中50岁以下3例，50岁以上1例。1例术前呼吸停止患者，年龄48岁。结论 采取标准大骨瓣开颅，可以有效降低颅内压，对于术后严重脑水肿及迟发性血肿导致的颅高压有缓解作用。型颅脑损伤合并双侧瞳孔散大者，死亡率高，救治困难。但积极救治后，仍有一部分患者能够存活，应该积极治疗，仍有较大希望挽救生命。

关键词：颅脑外伤；双瞳散大；手术；治疗体会

颅脑外伤是因为外界的暴力因素直接或者是间接的致使脑部损伤，常见的颅脑外有：头皮破裂、头部皮肤撕伤、头部血肿、脑震荡[1]，这种治疗方式有效的保持了患者血糖的稳定，降低了患者低血压的发生率、颅内血肿、颅内骨折等等[2]。受伤后患者会出现脑部疼痛、呕吐、视水肿、意识不清、思维混乱、视觉模糊、运动障碍等等，因为其病情极为复杂，并且变化速度快，容易引起不良反应，需要及时的就医诊治。将行大骨瓣减压，颅内血肿清除术运用于重型颅脑损伤合并双侧瞳孔散大者，虽然死亡率高，救治困难，但是应该积极治疗，因为手术有效的抑制了病情的恶化，仍有较大希望挽救患者的生命[1]。本文选取我院20例重型颅脑损伤合并双侧瞳孔散大者给予大骨瓣减压，颅内血肿清除术，取得了满意的临床效果，现在将治疗过程形成报告，过程如下：

1资料与方法

1.1一般资料 近两年，自我院成立ICU以来，共收治颅脑外伤后术前双侧瞳孔散大患者20例。其中女性8例，男性12例。年龄分布在50岁，共占有12例。GCS评分均在3～5分。受伤原因：击打2例，车祸6例，跌倒10例，高处坠落2例。受伤机制：加速伤2例，减速伤10例，混合型8例。其中合并胸部损伤8例，腹部损伤6例，胸腹部损伤2例，骨盆损伤1例，休克2例，术前呼吸停止1例。所有患者均符合了临床的诊断条件，所有家属均了解本次研究的目的，同意并且配合医院的治疗，不会中途出院。

1.2诊疗方法 患者到我院急诊时，予以清理呼吸道，维持呼吸通畅，除休克患者外，行20%甘露醇脱水处理。同时开通绿色通道，积极术前血常规，血型，凝血筛查检查，以缩短术前准备时间，入住病房后行止血药物应用，心电图检查，完善术前沟通，签字，尽可能早期开颅减压。手术除硬膜外血肿外，均行标准大骨瓣[1]开颅，去骨瓣减压。术后入住ICU监护，呼吸机控制呼吸，行脱水降压，营养支持，维持水电解质内环境平衡，营养脑细胞等治疗。

1.3评定方法 治疗显效：患者的常规检查、摄像学检查正常，能够自主正常的呼吸，消化道正常。治疗有效：常规检查基本正常，患者的临床症状和基本消失，患者能够自主呼吸，消化道并未出现出血。无效：患者临床症状和体征并无明显改善，患者的病情并且出现恶化。

2结果

死亡8例。存活12例，其中植物状态4例（20%），重残2例（10%），中残2例（10%），良好4例（20%）。其中死亡患者50岁以上6例，50岁以下2例。植物状态中50岁以下3例，50岁以上1例。1例术前呼吸停止患者，年龄48岁，为高空物体坠落后砸伤，导致横窦骑跨性损伤，小脑挫伤，右侧颞枕叶脑挫伤，经手术及术后救治，患者意识状态恢复，能言语，四肢活动，处于中残状态。休克患者经抗休克同时开颅手术治疗后意识恢复。

3讨论

特重型颅脑损伤患者，同时出现双侧瞳孔散大者，如同时GCS评分3分者，死亡率几乎达100%。但也有学者认为，双侧散大，GCS评分3分，时间在3 h以内，年龄在45岁以下者，如颅内存在血肿及广泛脑挫伤，可行手术治疗，有一定的生存率[2]。

目前由于交通及工业的发展，导致交通事故及高空作业坠落的增多，出现了较多的重型颅脑损伤，同时此类损伤多合并有胸腹脏器损伤，骨盆损伤，四肢骨折等，严重者甚至出现休克状态。重型颅脑损伤患者出现急性颅高压，导致颅内血液减少，如合并休克，则导致颅内供血进一步减少，出现呼吸道堵塞者，导致颅内缺氧，缺血缺氧加重则导致颅内压进一步升高。故术前纠正休克，通畅呼吸对于预后有明显改善作用。另外对于预后有影响的因素，包括受伤后到开颅的时间，患者的年龄，有无基础病，及合并伤的情况。死亡患者中有4例有高血压，1例存在糖尿病。所有手术患者，除1例于伤后1 h内开颅，1例于10 h后开颅（患者10 h前出现意识障碍，家人误认为酒后反应，10 h后发现，送来我院，入院时双侧瞳孔散大，具体散大时间不能肯定），其他患者均于伤后3 h内开颅。1 h内开颅患者于术前呼吸停止，救治后处于中残。10 h后开颅者处于植物生存状态。

采取标准大骨瓣开颅，可以有效降低颅内压，对于术后严重脑水肿及迟发性血肿导致的颅高压有缓解作用。骨瓣应尽量向下，行此类手术的患者，均咬除蝶骨嵴，达中颅凹底。术后患者于ICU监护治疗。手术后均不拔除气管插管，行呼吸机控制呼吸，约3 d后试脱机，1 w左右如自主呼吸良好，则拔除气管套管，根据情况行气管切开。住院期间自第3 d开始，如无明显消化道出血，行肠内营养支持，加强脱水降低颅内压，同时注意水电解质及内环境平衡。多数患者存在术后高热，使用冰帽及冰袋降温，期间注意补充水分。一周以后即行康复治疗，主要为肢体气压治疗，对于防治深静脉栓塞有积极作用。所有患者均出现肺部感染，积极抗感染同时行气道湿化，雾化吸入，翻身拍背等处理。待患者情况稳定后行高压氧治疗。早期后晚期的康复措施对患者的功能恢复具有同样重要的意义，对颅脑损伤患者早期行积极康复治疗，使受损的神经功能得以最大限度的恢复和代偿[3]。

重型颅脑损伤合并双侧瞳孔散大者，死亡率高，救治困难。但积极救治后，仍有一部分患者能够存活，故针对此类患者，即使出现呼吸停止，但多数患者不一定存在明显基础病，仍应该积极治疗，仍有较大希望挽救患者的生命。

参考文献：

[1]江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998（14）：381-382.

[2]Ritter.AM，，Muizelaar JP，et al.Brain stem bloodflow， papillary response，and out.conme in patients with sererehead injuries[J].Neursurgery ，1999，5：941-948.

[3]王晓峰.标准大骨瓣开颅术治疗重症颅脑外伤37例临床观察[J]. 中国民族民间医药，2015（23）：2235-2236.

[4]王刚.大骨瓣开颅减压手术治疗重度颅脑损伤的临床观察[J].中国农村卫生，2015（04）：185-186.