人工气道内吸引联合消毒剂冲洗对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察

[摘要] 目的：探讨气管插管后人工气道内吸引联合消毒剂冲洗对预防呼吸机相关性肺炎的效果。方法：对气管插管后患者的气囊上液 12 h 1次吸引加用雷夫诺尔冲洗并进行气囊上分泌物病原菌培养。结果：加用雷夫诺尔冲洗组（A组）出现呼吸及相关性肺炎21例，未出现59例，未加用雷夫诺尔冲洗组（B组）出现呼吸及相关性肺炎39例，未出现37例，具有显著性差异，P

[关键词] 呼吸机相关性肺炎；气囊上液；细菌培养

[中图分类号] R472[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）06（c）-082-02

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是病人接受机械通气48 h后所并发的肺实质感染，是医院内肺炎最常见的类型之一，也是机械通气患者常见的并发症和重要致死原因，以高发病率、高病死率和高医疗费用为其特征，已成为临床医生和医院感染控制工作者关注的焦点之一。国外报道，VAP发生率为9%～70%，病死率达50%～69%，国内有医院调查，VAP发生率为43.1%，病死率达51.6%。ICU科是以救治各类重症及多系统功能衰竭病人为主的诊疗体系。收治的病人多伴有意识障碍及呼吸道不畅，需行气管插管或气管切开。人工气道的建立破坏了呼吸道正常的解剖及防御功能，刺激上呼吸道，导致分泌物增多，抑制吞咽活动，易使胃液反流，气道分泌物及胃反流物在声门与套囊之间积聚，经气囊旁侧流入肺部，从而引起呼吸机相关性肺炎(VAP)。如何采取切实有效的预防措施，降低VAP 的发生率，是提高病人存活率、保证医疗质量的重要环节。我院ICU病房2004年以来改进了护理方法，采用可冲洗气管套管囊上分泌物定时吸引联合消毒剂冲洗，减少了VAP的发生，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

2004年6月~2005年6月在我院ICU病房住院的危重病人156例，均行气管插管或切开、机械通气时间在72 h以上，随机分成两组:实验组(A组) 80 例，男59例， 女21 例， 年龄21~79 岁，平均(56.8±15.7) 岁;对照组(B组) 76 例，男53例，女23例，年龄17~83岁，平均(61.8±14.5)岁。所有气管插管的患者均置入可吸引气管插管。对接受机械通气的患者采取半卧位，以减少胃内容物反流。入选时已诊断为肺炎，行气管插管2 d内因重度脑挫伤等原因死亡者除外。呼吸机相关性肺炎(VAP) 诊断标准采用1999年中华医学会呼吸病学分会制定的标准。

1.2 研究方法

对A组患者的气囊上液每12 h 1次吸引加用雷夫诺尔冲洗。对B组进行每12 h 1次单纯气囊上分泌物吸引。

1.2.1下呼吸道标本采集一次性吸痰管经人工气道插至深部吸痰管嵌顿处，吸引下呼吸道分泌物后，用无菌剪剪去两头，取中间痰液接种于培养基上。

1.2.2 气囊上液采集在气管插管后的气囊上放一根最小的吸痰管，用10 ml 注射器吸取积液进行培养。

1.2.3检查每3天对所有病例进行胸部影像学检查。

1.3 统计学方法

资料以均数±标准差(x±s) 表示，采用t 检验。

2 结果

3 讨论

机械通气患者气管导管气囊充气后可使气管和导管间不漏气，从而避免口腔分泌物、胃内容物误吸入气道，并能防止气体由上呼吸道反流，以保证有效通气量。然而人工气道的建立破坏了呼吸道的正常解剖结构和功能。声门下与气管导管气囊之间成为一间隙，此处易滞留口咽部分泌物，经X 线检查，其量大多在3～15 ml 左右 ，气囊上分泌物积聚，使细菌更易生长。另外，声门下-气囊上间隙由于气囊压迫血液供应较差，分泌物中抗生素浓度相对低，有利于细菌繁殖;部分患者经鼻插管清醒后要求经口进食，增加将口咽部细菌带入声门下的机会，随着患者的呼吸，一过性气囊压力下降，以及变动、气道管径改变等，这些含高浓度致病菌的分泌物从气囊的边缘流入下呼吸道而引起VAP。因此，定期清除这些分泌物，保持声门下气囊上区域的清洁是十分必要的，这是预防VAP 发生的重要措施之一 。我们采用的人工气道内吸引联合消毒剂冲洗法减少了气囊上方黏液湖的积聚，降低了口咽部及胃肠道定植菌吸入的机会，从而减少了医院感染性肺炎的发生率对预防呼吸机相关性肺炎起到一定的作用，方法简便、安全。但值得注意的是，操作时应注意观察心率、血压、SpO2 的变化，操作前后给2 min 左右的纯氧。气囊上分泌物吸引联合消毒剂冲洗是针对VAP 发病机制及高危因素所采取的综合预防策略之一，本研究提示，对气管内插管患者应用冲洗式导管行气囊上分泌物吸引，可明显降低和延缓气囊上分泌物的误吸，有效预防和控制早期VAP 的发生。然而，本研究尚存许多不足之处。对其危险因素分析的局限性、存在较多的干扰因素，其有效性尚存争议。与诸多预防和控制措施一样，在探索VAP 发病机制和危险因素，积极寻找科学有效的预防、控制方法，减低气管插管时间，缩短ICU及总住院时间，提高治愈率等方面尚需多专业、多中心地进一步研究和探索。

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(收稿日期：2007-05-18)

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