全胸腔镜先天性心脏病房间隔缺损修补术与常规手术的比较

【摘要】 目的：总结全胸腔镜下ASD修补术的经验。方法：32例患者均经心脏超声检查明确诊断为CHD ASD，分为A组（全胸腔镜）和B组（常规手术）。均在全麻气管插管下手术，A组经股动、静脉建立CPB；B组按常规方法建立CPB，均在CPB，主动脉阻断下完成ASD修补术。结果：手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间、24 h胸腔引流量、气管插管留置时间比较，差异有统计学意义（P

【关键词】 胸腔镜； 先天性心脏病； 房间隔缺损； 微创心脏外科

【Abstract】 Objective： To summarise the experiences for repairing the congenital atrial septal defect in the total thoracoscopy surgery. Method： 32 cases were divided into 2 groups. In A group （the thoracoscopy）， 16 cases were adopted opening holes in thorax， the arterial catheter and one bipolar venous catheter were placed in the right femoral artery and femoral vein to set up CPB. In B group （conventional surgery）， 16 cases’ the breast bone was opened from up to down. The arterial catheter and two venous catheter were placed in the aortic， the superior vena cava and interior vena cava to set up CPB. Result： In A group， the time of operation， of CPB were both longer （P

【Key words】 Thoracoscope； Congenital heart disease； Atrial septal defect； Minimal invasive cardiovascular

First-author’s address： The First People’s Hospital of Lianyungang， Lianyungang 222002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.040

上世纪90年代初，微创心脏外科手术蓬勃开展，而最为代表性和先进性的就是经胸腔镜心脏手术，因其伤口小、美观、疼痛轻的优点而成为微创心脏外科领域一个重要的发展方向[1-2]。本科于2012年3月-2013年12月经全胸腔镜行先天性心脏病房间隔缺损（CHD ASD）修补术16例，现将其基本手术情况与同期常规手术进行ASD修补术比较，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将32例患者分为两组。A组（胸腔镜手术）16例，男3例，女13例；年龄17～63岁，平均（33.8±13.3）岁；体重40～66 kg，平均（43.3±22.3）kg。

B组（常规手术）16例，男6例，女10例；年龄15～45岁，平均（28.7±11.6）岁；体重50～72 kg，平均（44.8±22.4）kg。所有病例均经心脏超声诊断为CHD ASD，除有几例合并部分肺静脉异位引流、三尖瓣中、重度关闭不全，术前判断不影响手术。只有A组1例患者有心悸、乏力，1例曾有阵发性心动过速的病史，其余患者均无明显不适的症状。另外，A组病例须符合如下条件：（1）15岁以上，体重40 kg以上；（2）UCG评估肺动脉收缩压小于60 mm Hg；（3）无肺部手术史或右侧胸膜病史；（4）无其他严重心脏病史和慢性病史。

1.2 手术方法 均采用全麻气管插管，麻醉成功后，消毒、铺单，A组病例右侧胸部抬高30°～45°。先于右侧腹股沟处作一3.0 cm左右纵切口，解剖股动、静脉，插入专用的股动脉插管和股静脉双极管，建立周围体外循环（CPB），然后在右腋中线第7肋间作第一切口，约1.0 cm，置电视胸腔镜；右侧胸骨旁第4肋间作第二切口，约2.0 cm，置下腔静脉阻断带和手术器械；右侧腋中线第4肋间作第三切口[3]，约2.0 cm，置上腔静脉阻断带、冷灌针、主动脉阻断钳和手术器械。全胸腔镜下，切开心包，开始体外循环，升主动脉根部缝一荷包，插入冷灌针，套带阻闭上下腔静脉；以长阻闭钳经胸部第三孔，于心包横窦阻闭升主动脉，以冷血顺行灌注保护心肌。B组则按常规正中开胸，建立CPB，进行手术操作。CPB方法两组无异。

1.3 统计学处理 所用PEMS 3.1统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，P

2 结果

A组患者全部均在全胸腔镜下完成手术，无中转开胸病例。两组患者手术过程顺利，术后恢复良好。A组术后1例右下肺炎经抗菌素治疗痊愈；1例术前反复发作阵发性室上性心动过速患者，术后可能因心肌兴奋性高在手术室和ICU发生2次室颤，均经电除颤和可达龙复律成功。B组有1例切口上端液化。两组均无死亡病例。所有病例都在本科门诊随访1～20个月，均恢复正常生活和工作，经超声心动图复查无残余漏，无中度以上三尖瓣关闭不全。两组手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间、24 h胸引量以及术后患者气管插管留置时间比较情况见表1。

3 讨论

自上世纪90年代以来，微创心脏外科以及心脏介入治疗即在世界范围内广泛开展起来，胸腔镜辅助小切口手术，机器人辅助胸腔镜下心脏手术也应运而生[4]。国外的心脏外科胸腔镜手术早期采用左前第3、4肋间做4～7 cm切口，置入胸腔镜和手术器械，完成房、室间隔缺损的治疗，无手术死亡及并发症。国内最早有雷凯波等[5]报道，采用胸骨正中切口，长约6～8 cm锯开胸骨至第2肋间，并将右侧胸骨横断，经主动脉和腔静脉插管建立体外循环，借助于电视胸腔镜行心脏手术。而这些皆可认为是胸腔镜辅助下小切口手术，不能成为真正意义上的完全胸腔镜手术。全胸腔镜手术术者需目视电视荧光屏通过胸壁腔洞在二维视野下操作，通过外周股动脉、股静脉建立体外循环，在右侧胸壁上切开3处不同位置长约2～3 cm左右的小切口，主动脉阻断及根部灌注心跳液在胸壁操作孔内实行，另外对心脏及血管的游离、解剖、缝合、止血等都需要在胸腔镜视野下，通过胸壁孔洞来实现，这也是术中、术后出血出现二次开胸甚至患者死亡的潜在危险因素。国外多使用“Port-Access”以及机器人技术[6-8]，优点是不用器械去阻断升主动脉和不使用灌注针直接置入主动脉根部，机器人在孔洞中的操作较为方便、精细、灵活，可以减少主动脉根部意外出血和胸腔镜下操作之初技术不熟练误损伤的风险，但这些器材、设备价格昂贵，目前国内还未能普及。

CHD ASD是心脏外科最常见的、手术效果最好的心脏缺陷。虽然，很多ASD可以经心脏介入封堵；然而，介入治疗后需要心脏外科手术进行补救的远比外科二次手术要多，而且一些大的ASD也不适宜介入处理[9-11]。全胸腔镜下ASD修补术不但拥有微创的优势，同样也能取得常规手术一样的效果[12-14]。

对于刚开始进行全胸腔镜下心脏外科手术的新手，从简单、安全考虑，CHD ASD是最佳选择。而年龄上多为成年人。体重皆大于40 kg，术前排除既往有胸壁疾病患或胸部手术史，排除有其他心脏病或慢性病史。与传统的正中切口心脏手术相比，在全胸腔镜下行房间隔缺损修补，即使是这种心脏外科里最简单、常见的心脏畸形，也需要完全了解和掌握许多胸腔镜的知识和腔镜的各种性能以及胸腔镜下操作的技巧，如操作孔位置的选择，如何对上下腔静脉的游离和套带，腔镜的放置位置，镜头焦距、亮度的调节及怎样做到对整个右侧胸腔在镜下视野的完全显露等等。另外在进行外周体外循环插管时，切忌不可使用蛮力，可事先在静脉插管上涂抹一层油，要先粗略测量股静脉到胸骨角的长度以定位插管进入的长度。最重要的要算缝合技术，从传统的外科缝合技术转变为镜下二维视野下进行缝合，技术难度大，要求高，而且对于手术方法、手术器械及技术标准未能形成统一的规范，这就需要通过自身的努力和摸索，总结别人和自身的经验、教训，形成一套适合自己的手术特点和规范。

结果显示，A组手术时间、CPB时间、主动脉阻断时间皆要高于B组，这一结果符合国外文献（胸腔镜下体外循环转流时间长于正中传统体外循环转流时间25%左右）和国内文献报道结果[15-16]。但A组24 h胸腔引流量及气管插管留置时间明显少于B组[17]。对于此结果笔者认为：（1）全胸腔镜下心脏手术在手术时间、主动脉阻断时间及体外循环时间较正中切口手术时间延长主要原因在于早期施行此类手术在外周体外循环的建立上花费了不少时间，另外手术缝合技术的不熟练也延长了手术时间，其他主要是和体外循环、麻醉的配合熟练和默契程度上也影响了手术的进程。（2）从笔者现有的统计分析数据来看，术后出血少，气管插管时间留置时间短，这一结果归结于切口小、胸壁损伤轻、术后呼吸功能恢复快以及切口保护套的使用、这些都是全胸腔镜手术的优势。（3）两组病例术后都几乎没有导致严重后果的并发症，这一情况可能和选择的病种简单有关，若病种复杂，笔者认为若去除镜下缝合熟练程度的优势，胸腔镜缝合的视野清晰程度应较传统开胸手术要占优势。（4）A组病例术后满意程度明显高于B组。

综上，胸腔镜下心脏手术不仅需要有扎实的传统外科技术功底，更要求好好学习胸腔镜知识，尽快适应在二维镜下的熟练操作。完全胸腔镜体外循环房间隔缺损修补术可以获得与常规房间隔缺损修补术同样的效果，而完全胸腔镜手术切口更小、更隐蔽，符合目前患者对美观的要求，是一种先进的微创心脏外科手术技术。

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（收稿日期：2014-03-17） （本文编辑：王宇）