胸腔镜手术临床应用探讨

摘 要 目的：探讨胸腔镜手术在胸外科手术中的应用。方法：回顾15例胸腔镜手术在胸外科手术中的应用，分析胸腔镜手术的实施方法和临床疗效。结果：与传统手术相比，胸腔镜手术具有损伤小、恢复快、并发症少等特点。结论：胸腔镜手术在临床胸外科手术中，具有更好地发展前景，尤其对高龄，心肺功能差，对开胸手术耐受差的患者尤为适应。

关键词 胸腔镜 微创外科手术

AbstractObjective:study the applications of thoracoscopic surgery on the operations of general thoracic surgery.Method:to review the applications of thoracoscopic surgery in the operations of general thoracic surgery,the total is 15 cases.analyse the implementation method and clinical curative effect of the thoracoscopic surgery.RESULT:compared with the traditional surgery,thoracoscope surgery has little injury quick recovery,fewer complications,ets.Conclusions:video assisded thoracic surgery in clinical thoracic surgery is in secoo better prospect for development,especially for the eldly,cardio-pulmonary function is poor,especially adapt for patients that can’t tolerant thoracotomy.

Key Wordsthoracoscopy;Micresoft;surgery

胸腔镜手术（video_assisded thoracic surgery VATS）是20世纪90年代的一种新型胸科技术，它经历了从光学胸腔镜到电子胸腔镜的飞跃，从单纯的检查到治疗的进步，从简单的肺楔形切除，胸膜切除手术到肺切除手术，纵隔肿瘤切除术等复杂手术发展。与传统的手术比较它具有损伤小，出血少，恢复快，疼痛轻，并发症少，住院时间短，切口符合美容要求等优点，尤其对高龄，心肺功能差，对开胸手术耐受差的患者尤为适应，2010年开展胸腔镜手术，治疗自发性气胸，纤维板剥脱、壁层胸膜肿瘤等疾病，取得较好疗效，现报告如下。

资料与方法

2010年应用胸腔镜治疗自发性气胸，纤维板剥脱、壁层胸膜肿瘤等手术，至今已应用15例，其中男13例，女2例，年龄18～72岁，平均45岁。

病史资料：15例患者中，气胸7例，均立即行胸腔闭式引流术，72小时内肺少部份复张后CT检查，提示肺大疱存在，其中张力性气胸伴肺大疱6例，X线胸片检查提示单侧肺大疱，2例曾有气胸发作史者；不明原因包裹性胸腔积液6例，经胸腔穿刺无好转，CT检查发现单侧胸腔包裹，纤维板形成；壁层胸膜肿瘤2例，性质不明，CT检查示胸膜肿瘤与周围组织有明显分界，见表1。

方法：⑴麻醉及：本组病人均使用双腔气管插管复合麻醉，单侧者采用健侧卧位。⑵手术器械：0°、30° 10mm腔镜摄像系统、常规开胸手术器械。⑶手术方式：①肺大疱病例于腋前线第4肋间，腋中后线第6、7肋间，做3个1～1.5cm的切口，常规切开皮肤及皮下组织，分离肌层达胸膜，手指穿破胸膜证实无粘连后插入戳卡，拔除套管，单肺通气。伸入操作器械，腔镜探查，分离粘连，从肺上叶至下叶寻找肺大疱或破裂口。明确部位后用无创肺叶抓钳夹住并提起，另一操作口进入切割缝合器将肺大疱切除，小的或者蒂小的肺疱可用钛夹或缝扎等方法，太小的肺疱可用电凝的方法处理。注水冲洗并检查有无较大漏气，若没有，常规用纱布摩擦胸膜壁，放置胸腔闭式引流管；②对不明原因包裹性胸粘腔积液病例及胸壁肿块切除，则采用活检钳和（或）胸腔镜剪刀剪及电勾切纤维板和粘连带，活检组织避免用电刀过度烧灼，以免影响病理诊断。较大血管（＞1mm）则需用钛夹钳夹止血；③术前估计手术困难较大或者经济原因不能使用切割缝合器者，于腋下4、5肋间切开4～6cm辅助小切口进胸，用小号撑开器撑开为半直视窗口，撑开时应缓慢，以免造成肋骨骨折及血管破裂。单肺通气，使术侧肺萎陷。在小切口上，插入30°腔镜，探查胸腔，找到肺大疱，自肺大疱基底部（包括部分正常肺组织）将大疱双重结扎，如大疱较大、多，或基底部较宽，可用电刀切除肺大疱后，在基底部自正常肺组织处4号线水平褥式缝合（U形缝合），注水冲洗并检查若无较大漏气，胸壁摩擦，放置胸腔闭式引流管，逐层关闭小切口。

结 果

本组均无手术死亡病例。术中出血均少于30ml。胸管拔除时间3～7天，平均4.5天，仅2例因产生胸腔积液需要抽液，1～2次后消失。术后常规应用皮下镇痛泵疼痛基本能忍受。术后均出现有不同程度的发热，T 37.5～39.0℃，大部分3天后逐步消失，1例肺复张不良，考虑痰液堵塞所致，给以纤支镜吸痰后肺完全膨胀治愈。均无伤口感染，7～14天出院，平均9.5天。失访4例，随访时间3～6个月。

讨 论

随着电视胸腔镜应用的推广，VATS手术治疗肺大疱与传统剖胸手术相比更突出了其微创伤的优点。VATS的应用范围不断扩大，许多常规剖胸手术均可采用。

外科手术本身可对机体造成创伤，破坏人机体内环境的稳定。炎症反应是机体对抗外来损伤、维持内环镜稳定的自身保护机制。然而，严重手术创伤时，过度的炎症反应，炎症细胞活化，产生并释放各种毒性介质，后者与炎症细胞协同作用，可造成组织结构破坏和代谢紊乱，继而引起心、脑、肾等器官功能障碍。

微创外科是指以最小的侵袭或损伤达到最佳外科疗效的一种新的外科技术。胸腔镜下外科是近些年刚兴起的全新手术学科，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点，尤其现代胸腔镜使手术视野大，可窥视整个胸膜腔，荧屏显示便于手术医师的配合，加之胸腔镜设备更新换代，使医生能在胸腔镜下进行复杂的手术操作，同时缩短了手术时间。

VATS辅助小切口手术接近VATS的手术创伤，同样具备VATS的优点。由于在胸腔镜的指导下，根据病变位置选择小切口部位，所以切口能选在最佳暴露位置，既便于操作，切口又不要太大，同时肋骨撑开也是有限的，所以并不明显增加术后疼痛等创伤。与单纯小切口开胸手术比较，除了定位准、切口更小、肋间撑开有限优点外，还有胸腔镜辅助下视野大、光线好，并有放大病灶作用，更容易发现细小病灶和消除肉眼死角。

由于VATS手术切口小、损伤小、应激反应较弱，术后并发症发生率低于常规开胸手术，术后的疼痛明显减轻，减少术后使用止痛药，使患者可在短时间内进行主动的活动，促进心肺功能及胃肠功能的恢复，也减少了并发症的发生。

胸腔镜下肺活检及胸膜活检，目前认为要较穿刺活检阳性率及准确性高。据Ravini等的比较研究，其诊断准确率与开胸肺活检相同，但创伤、失血、住院时间等明显优于开胸活检。术中的出血主要来源于两方面：①手术切口；②胸壁粘连的创面。剖胸手术对于肺尖及膈面的暴露有局限性，较难在直视下进行分离，VATS的摄像头完全可以伸到这些难以暴露的区域，减少盲目的“手淘式”分离，对胸壁的止血更有利。因为机械吻合切割器较昂贵，因而在使用上存在争议，也是作为这一治疗手段受影响的主要方面。针对这一问题，我们在工作中根据情况采用配合小切口手术缝合，可解决这一问题。当然机械吻合切割器从使用效果看，其切缘整齐，肺再膨胀无明显皱缩，能最大限度地保留正常肺组织，减少因手工缝合带来的肺组织损失，长远来说是值得的。使用胸壁磨行插胸膜固定术的患者都没有气胸发作，收到良好的效果。

参考文献

1 王俊.胸外科疑难病例诊分析精粹・肺结核瘤伴气胸.北京:北京大学医学出版社,2010,3:11-12.

2 李辉.现代胸外科急症学・胸腔镜手术及其并发症.北京:人民军医出版社,2006,14:585-592

3 丛波,赵小刚,彭传亮,等.胸部微创外科技术・肺大疱.济南:山东科学技术出版社,2010,2:16-20.

表1 15例临床资料