溃疡性结肠炎诊治研究进展

【前言】溃疡性结肠炎诊治研究进展由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。1.2 主要临床表现是腹痛、腹泻、便血和发热，也可能有贫血、疲倦、食欲不振及体重下降。如累及直肠者常伴有里急后重，很快出现血便。 1.3 影像学检查：（1）钡剂灌肠X线检查：UC早期黏膜皱襞紊乱，肠壁呈锯齿状，肠腔有一小龛影，典型表现为肠管管壁缩窄、变短，呈水...

文章编号：1009-5519（2007）06-0835-03 中图分类号：R5 文献标识码：A

溃疡性结肠炎（UC）是一种病因不明、容易复发、个体差异性强的的炎性肠病，发病率与患病率日见增高[1]。近十余年来，我国UC患病率有明显上升的趋势，分别于1978年、1993年和2000年先后3次制定和修改了我国有关UC的诊断标准和治疗规范，但迄今在诊断方面无明显的突破[2]。

1 诊断

UC是一种慢性肠道疾病，主要表现为腹痛、腹泻、黏液血便、里急后重，少数患者伴有发热、腹部绞痛及体重减轻等。临床表现与结肠炎症程度有关。UC分型（见表1），诊断中有如下特点：

1.1 多数患者在20～40岁发病，男女均可患病，炎症主要侵犯直肠、乙状结肠、降结肠，也有少数累及横结肠及全结肠，以左侧结肠多见，约占66.2%[3]。

1.2 主要临床表现是腹痛、腹泻、便血和发热，也可能有贫血、疲倦、食欲不振及体重下降。如累及直肠者常伴有里急后重，很快出现血便。

1.3 影像学检查：（1）钡剂灌肠X线检查：UC早期黏膜皱襞紊乱，肠壁呈锯齿状，肠腔有一小龛影，典型表现为肠管管壁缩窄、变短，呈水管状。慢性UC时结肠明显缩短，结肠袋消失。（2）内镜超声：经肛管或直肠的内镜超声可检出脓液积聚，窦道、肠壁增厚及直肠周围结构异常。

1.4 内镜检查及病理活检：内镜检查给UC的诊断提供可靠依据。结肠镜下直接观察到结肠黏膜的病理特点，并可取活组织检查。早期可见肠黏膜因毛细血管模糊，呈大小不等的红斑，伴有黏膜充血、水肿，进一步发展为黏膜糜烂、粗糙、质地变脆，触之易出血。重症UC黏膜粗糙，血管难以辨认。此外可见假息肉或炎肉，有蒂或无蒂，色鲜红、苍白或鱼肉色。慢性炎症时有直肠瓣变钝，乙状结肠呈管状、炎症反应持续并对称。UC时可根据隐窝结构、固有层内的炎症细胞浸润程度及炎症的分布，区分急性与慢性病变。隐窝形状不规则、扩张或分支是慢性UC的表现。也可有隐窝萎缩，黏膜面变形。

1.5 实验室检查：大便常规和大便培养、血红蛋白、白细胞计数、血沉、抗结肠抗体、一氧化氮、细胞因子、免疫球蛋白及淋巴细胞亚群检测可以反映疾病的活动情况及愈合情况，但无特异性。

1.6 核素标记检查：具有无创伤、简便的优点，是诊断和鉴别诊断炎症性肠病（IBD）的新方法。

2 治疗

2.1 药物治疗：目前尚缺乏满意的治疗方法。被认为是结肠癌的癌前病变，已被世界卫生组织列为现代难治病之一[5]，目前我国治疗UC的主要药物为氨基酸水杨酸类、皮质类固醇、免疫抑制剂等。

2.1.1 水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）：SASP口服后在结肠内经细菌分解为5－氨基水杨酸（5－ASA）和磺胺吡啶（SP）。5－ASA对结缔组织有明显的亲和力，能抑制前列腺素（具有黏膜保护作用）和白三烯（主要炎症介质）的合成，从而消除炎症。SP则具有抑菌作用。此外，5－ASA可能具有清除氧自由基的作用，还可改善结肠的水、钠转运，减少腹泻次数。虽然新型5－ASA剂型的疗效明显优于SASP，但因价格较高，尚不可能完全取代SASP。

2.1.2 5－ASA：传统5－ASA剂型口服后大部分在小肠被吸收，到达结肠的剂量较少，故疗效不佳，多用于保留灌肠以治疗直肠炎和左侧结肠炎。近年来开发了几种新剂型：（1）用高分子聚丙烯酸薄膜包被5－ASA微粒的片剂（salofalk和claversal）可在结肠内释放；（2）用偶氮键结合两个5－ASA的偶氮二水杨酸（奥沙拉嗪）可集中在结肠病变处发挥治疗作用；（3）巴柳氮（balsalazide）以无活性载体取代SP，可将5－ASA送至结肠。此外，5－ASA肛栓剂对直肠炎疗效甚佳，不良反应较少。应用氨基水杨酸类药物灌肠时，因灌肠药物常作用不到降结肠，尤其是横结肠以上的肠段，故除直肠炎、乙状结肠炎外，患者不能停止口服SASP。

2.1.3 肾上腺皮质激素：1952年迄今，肾上腺皮质激素仍是治疗UC活动期的主要药物，常与氨基水杨酸类药物合用，常用的有促肾上腺皮质激素（静脉滴注）、氢化可的松（静脉滴注、灌肠）、泼尼松（口服）、泼尼松龙（口服、静脉滴注、灌肠）、地塞米松（口服、静脉滴注等）。

2.1.4 免疫抑制剂：常用的免疫抑制剂有6－巯基嘌呤（6-MP）和硫唑嘌呤（AZA），AZA在肝脏内分解为6－MP而发挥免疫抑制作用，可减轻肠黏膜炎症，但不能改善已发生的免疫学改变，其作用机制不明。环孢素A是一种源于霉菌的环状肽，含11个氨基酸，其免疫抑制作用于1976年由Borel等首先提出，无骨髓抑制作用，对重度活动性UC疗效较好，多用于糖皮质激素治疗失败者。其起效较快。平均为5.8天。此外，尚有氨甲蝶啶、羟基氯喹、他克莫司等免疫抑制剂，其疗效尚有待评价。

2.2 辅助治疗药物

2.2.1 抗感染药物：最常用的抗感染药物是甲硝唑（metronidazole,灭滴灵），该药可抑制肠道厌氧菌，并有免疫抑制、影响白细胞趋化等作用。

2.2.2 鱼油脂肪酸：近年来发现鱼油具有抑制炎症介质白三烯合成的作用，应用氨基水杨酸类药物和糖皮质激素治疗的同时口服鱼油5g/d可提高疗效。亦有学者对此有不同看法，需进一步观察。

2.2.3 钙离子通道阻滞剂：硝苯吡啶、异博定、汉防已甲素和桂利嗪等能抑制结肠高峰电活动，减少肠黏膜分泌，从而缓解腹痛，减少排便次数。

2.2.4 色甘酸二钠：色甘酸二钠能稳定肥大细胞，阻止肥大细胞、嗜酸性细胞脱颗粒，抑制组胺、慢反应物质和嗜酸性粒细胞趋化因子等释放，从而减轻或防止抗原－抗体反应。

2.2.5 肝素：有报道称肝素可治疗活动性UC，依据为UC患者凝血和纤溶机制异常，存在血栓形成危险。新近研究表明，较高比例的UC患者有易栓症。该疗法的作用需进一步探讨。

2.2.6 大肠杆菌（E.coli）：Rembacken等研究表明了非致病性E.coli是否具有防止复发的作用，并与美沙拉嗪进行对照。美沙拉嗪组的缓解率为75％，E.coli组为68％；美沙拉嗪组的平均缓解时间为44天，E.coli组为42天；美沙拉嗪组的复发率为73％，E.coli组为67％，美沙拉嗪的缓解时间为206天，E.coli组为221天。

2.2.7 烟碱：流行病学资料显示吸烟者的UC患病率低于非吸烟者。有研究表明，由尼古丁贴剂诱导的UC缓解期较激素诱导的缓解期长，复发率前者为20％，后者为57％。Green等报道[6]，口服尼古丁，用尼古丁制剂灌肠甚至吸烟都有助于UC症状的缓解，作用原理可能是通过释放NO而产生的，真正的原因有待进一步研究。

2.2.8 乌司他丁：乌司他丁（Ulinastain,UTI）是从男性尿中分离纯化的尿胰蛋白酶抑制剂，是一种广谱的酶抑制剂，临床上已应用于胰腺炎、休克、抗手术侵袭的治疗。李志晋[7]等人通过乌司他丁对大鼠溃疡性结肠炎的治疗研究及临床观察病例表明，对轻中度UC患者，UTI治疗效果优于SASP。因此认为UTI对UC有治疗作用，临床上可试用，其可能机制为清除自由基、抑制炎症介质的释放。

2.2.9 中医中药[8]：目前应用较广泛并证明疗效好的中药治疗是复方锡类散灌肠（将锡类散0.6 g加入0.2％黄连素液100 ml中，每日1次保留灌肠，14天为1疗程）。锡类散中含有珍珠、青黛、牛黄、象牙屑和冰片等，其中青黛由大青叶制成，具有凉血解毒的功效。实验表明，大青叶可降低毛细血管通透性，抑制平滑肌活动，是一种广谱抗生素；珍珠则有镇静、收缩血管的作用；冰片有消肿止痛、防腐止痒作用；黄连素则为广谱抗生素。上述药特配伍使用，1周后可见好转，但大部分患者需长期治疗。此外，有报道称中西药复合保留灌肠液（马齿苋100 g、大血藤20 g、海螵蛸20 g、白芨20 g、吴茱萸10 g、三七5 g等组成的煎剂，100 ml内加入氟美松2 mg、甲硝唑0.4 g，每晚1次保留灌肠，14天为1疗程）也有较好的疗效。该灌肠液与单纯西药保留灌肠相比疗效更佳。此外，按中医辨证论治原则也有一定疗效。

2.2.10 生物疗法：包括抗肿瘤坏死因子单克隆抗体(infliximab和CDP571)、重组人IL(rhIL)-10和opreleukin(rhIL-11)以及细胞黏附分子(ICAM-1)反义寡核甘酸(ISIS2302)，其中Infliximab和CDP571可能是最有前途的药物，可使中重度患者CD进入缓解期。早期报道认为对CD有效，但对UC无效。

2.2.11 微生态制剂：临床和实验观察发现微生态对UC有一定疗效。Venturi等用一种新的益生菌制剂(VSL#3，CSL，Milan，Italy)治疗对5-ASA不耐受或过敏的缓解期UC患者。该制剂包括双歧杆菌、乳酸杆菌和唾液链球菌。予UC患者口服该制剂每次3 g，日2次连用12个月，结果显示其能在肠道定植，对维持UC缓解有益，无不良作用。

2.3 手术治疗：适应证：（1）药物治疗效果不佳，或药物不良反应严重不能控制；（2）长期持续或反复发作，患者营养状态差、丧失劳动力，儿童生长发育迟缓；（3）结肠纤维瘢痕狭窄造成梗阻或完全失去功能而持续腹泻者；（4）出现危及生命的并发症如结肠穿孔、大量便血；（5）多发肉形成或癌变者；（6）UC暴发性发作或中毒性巨结肠经短时间（2～3天）内科治疗无效者。

2.4 介入治疗：李长福[9]等人通过开展经肠系膜动脉连续灌注菌必治的治疗方法，打破了原有的治疗模式，开辟了一条新的很有前途的途径。尽管目前对UC的病因不十分清楚。但此方法可能揭示了：（1）应用激素及抗生素有效考虑感染因素与本病有一定关系；（2）由于病变处黏膜长期的充血、水肿、加之肠道尤其是结肠部分细菌较多，血液循环较差结果引起肠黏膜免疫功能的改变及营养状态不佳，以致病变处的黏膜很难修复。此方法给治疗提供了一个新的措施。但由于例数少还需进一步讨论。

2.5 辅助治疗

2.5.1 近年来国内外有报道应用高压氧治疗（Hyperbaric oxygenation,HBO）UC[10、11]。HBO治疗可能阻断导致UC的这些病理生理过程：（1）HBO使血液、体液和组织内氧分压增加，血氧含量增加，血氧张力和氧弥散度升高。使结肠黏膜血氧浓度增加，改善结肠黏膜局部缺氧状态，从而促进细胞增生和胶原纤维形成，有利于溃疡愈合及坏死组织的修复。（2）HBO环境下组织血管收缩，毛细血管通透性降低，渗出减少，肠壁组织水肿减轻或消失，有利于炎症吸收。（3）HBO治疗还可以促进侧支循环建立，改善结肠黏膜血液供应，促进溃疡愈合。（4）HBO治疗下，肾上腺皮质激素分泌增加，抑制机体的细胞免疫反应和抗结肠上皮的抗体产生，抑制结肠局部抗体和细胞毒免疫反应。（5）HBO提高组织中氧分压，因而抑制结肠内微需氧菌和厌氧菌的生长繁殖，HBO增强白细胞的杀菌能力和机体对微生物防御能力，与抗生素协同增强抗感染作用，减少了细菌及其毒性产物对结肠黏膜的刺激，减少或去除使机体产生与结肠黏膜上皮抗原起交叉反应抗体的可能性。从而减轻结肠黏膜的炎性反应[12]。我们认为HBO可作为综合治疗UC一种方法。在临床上进一步试用。

2.5.2 热疗：适当温度的全身热疗能增强机体免疫功能，从而抑制肿瘤的生长和转移。热疗调节机体免疫功能主要表现在以下几方面[13]：（1）诱导免疫效应细胞再分布；（2）提高免疫效应细胞的活性；（3）对细胞因子表达的影响；（4）诱导热休克蛋白表达上调。我们近年来通过几例轻中度UC的临床观察发现：在传统UC的治疗方法上加用热疗可显著提高疗效，减轻药物不 良反应，减少药物剂量。因此热疗能够成为一种新的辅助治疗应用于临床，但目前对加热时间、加热温度、时间间隔及疗程的基础领域的研究较少，有待于进一步研究。

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收稿日期：2006-11-14

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