从古中医圆运动的角度探讨消渴病火不归原

摘要：彭子益所著的《圆运动的古中医学》[1]中提出了“生命宇宙的整体观”思想，文中从古中医圆运动的角度阐述了多种疾病的病机与治疗。糖尿病属于中医“消渴病”范畴，糖尿病的发病率在逐年增长，严重损害了人们的生命健康，并加重了患者就医诊疗的经济负担。名中医李可勤求古训，博采众方，对疑难顽疾屡起沉珂，李可经过多年的临床实践总结，认为消渴的病机是“燥热为标，阳虚为本”[2]，并辨证分为：火不归原、厥阴不敛、太阴脾虚三型。火不归原有水浅、水寒之分。水浅采用壮水导龙归海之法，水寒采用温水引火归元法。从圆运动的角度认为消渴火不归原的根本病机是人体自身的圆运动被打破，气化运动失衡，治疗应从人体圆运动的思想入手，恢复人体气化运动。

关键词：古中医圆运动；李可；消渴；火不归原

中图分类号：R255.4文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）07-0017-04

1圆运动思想

《素问・天元纪大论》云：“夫五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”。天地万物都在有规律的不断运动，气化是物质变化基础，运动失衡，则气化不利。“然天地者，万物之上下也。左右者，阴阳之道路也。水火者，阴阳之征兆也。金木者，生成之始终也”。阴阳处于不停的变化之中，阴阳变化有一定的变化规律。浊阴因阳气气化左升变清阳为天，清阳右降成浊音，土载万物居天地之间，天地是万物的上下；左升右降是阴阳的道路，木陷于左，金逆于右，阴阳道路不通；火性炎上主动性质属阳，水性润下为性质属阴，水火是阴阳象征；金木代表了秋春，春天万物生长，秋天万物成熟，金木是万物的终了和开始。天之六气在天空大气中运行，地之五行在下运行，人居天地之间，禀天气而生六腑，禀地气而生五脏。《素问・四气调神大论篇》云：“故阴阳四时者，万物之始终也。春生、夏热、秋凉、冬寒四时气候伴阴阳的消长变化，是万物生长、衰老、死亡的根本。这些都体现了阴阳变化的不同规律，是中医气化思想的根本，为圆运动思想的产生奠定了基础。清代著名医家黄元御在《四圣心源》[3]中详细阐释了人体脏腑气机升降与天地之间五运六气运行的圆运动理论，其中“中气者，阴阳升降之枢机，所谓土也”，“水、火、金、木”，是名四象，四象即水火金木阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉”。最早提出中气与四象圆运动思想。清末，彭子益对圆运动理论进行了不断升华，著有《圆运动的古中医学》[1]，提出“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵，轴则旋转于内，轮则升降于外”。以脾胃升降为根本枢机，并从太阳热量与二十四节气变化的圆运动、阴阳升降圆运动、五行相生相克圆运动、六气运行圆运动、人体脏腑升降圆运动、人体十二经气里圆运动来阐述人体脏腑的生理病理，体现了中医运动气化是人体生、老、病、已的根本，并以修复圆运动的枢机来指导临床治疗。所以，圆运动的焦点是中焦脾胃升降，五运六气围着中焦旋转，并与宇宙相感应，体现了人体小宇宙的运动气化与宇宙大气环境运动气化的一致性，说明人与自然的和谐统一。

2中医消渴的病机的认识

糖尿病属于祖国医学消渴范畴，消渴病是一组以多饮、多尿、多食或伴消瘦为主症的临床疾病症候群[4]。现代医学认为是由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所导致的以高血糖为特征的代谢性疾病[5]。消渴病在祖国医学的发展中历史悠久，历代医家多中认为消渴的病机主要为“阴虚为本，燥热为标”，二者互为因果，治疗多以滋阴清热泻火为主。陈娟[6]等也认为消渴的根本原因是阴虚火旺，燥热与阴虚互为因果，阴愈虚燥愈盛，燥热愈盛阴愈虚。“阳化气，阴成形”，陈先明等[7]则认为糖尿病的病机是阳气虚，阳气的气化功能减弱，影响机体的代谢，形成糖尿病，出现“三多一少”。蔺志娟等[8]认为“消渴者燥热为标，阳虚为本”，消渴的本质是上热下寒，要做到辨证与辨病、治标与治本、扶阳与滋阴等方法的融汇与贯通。《黄元御全书.金匮悬解卷十一》[3]言：“消渴者，厥阴风木之病，厥阴水母而子火，病则风木疏泄，火不跟水，下寒而上热”。从圆运动的角度指出消渴的根本病机是水寒土湿木郁。山西名中医李可认为消渴的根本病机是“燥热为标，阳虚为本”，经过多年临床实践总结，将消渴辨证分为：火不归原、厥阴不敛、太阴脾虚三型。治疗都以恢复人体圆运动的升降浮沉，恢复机体的气化功能。

3圆运动与李可消渴“火不归原”思想的相关性

3.1李可“火不归原”思想李可认为消渴“火不归原”的根本病机是相火不安下位，并有水浅、水寒之分。《素问・天元纪大论》云：“君火以明，相火以位”。相火又称龙雷之火、真阳[9]，此阳气不降，僭越而上，不安下位，则为龙火上蟠。君火犹如日中太阳，由地下升至地面，光明四照，犹如君位，故君火以明。相火相对君火而言，有如相臣之位，相火为生命的根本，此热沉入水中，以化生元气，所以相火以位。明・ 张景岳《大宝论》[10]中说：“天之大宝，只此一轮红日；人之大宝，只此一息真阳”。肾阳是生命的原动力，是人体气化运动的根本动力，肾阳不足，则气化运动不能，圆运动被打破。《伤寒悬解卷十一.少阴经上篇》[3]中有云：“少阴以癸水而化气于君火，无病之时，丁火下交水，癸水上升而交心火，水火互根，阴阳交济，二气合为一气，故火不上热，而水不下寒”。相火下安，则君火上明，水火共济。《圆运动的古中医学》[1]有云：“君火运行，重在上升，相火运行，重在下降。”相火由秋降入土下水中，再由春升上，化生君火，而君火随相火下降土下水中，相火为君火的根本。真阳只有潜入肾水中，水中有火，才能化生元气，真阳不降，燔灼于外，则上热下寒，水火不济。“相火”概念的不断演变体现了传统中医重视阳气，以阳气为根本思想[9]。肾为水火之宅，内寄托阴阳，阴阳互根，相火只有潜藏在真水中，才能发挥肾阳的温煦作用。肾阴大亏，阳无所依，蟠灼于上。《医贯・十二官论》曰：“生理状态下，真水充，命门元气得以蓄养，则相火自强”[11]。阴重而阳轻，故能安位于下，而温养万物，肾中虽寓元阴元阳，但生理状态下以元阴为主，若坎中之阴不足，阳气相对亢盛，阴不能抱阳，则相火无以安位[12]。所以李可认为火不归原有水浅、水寒之分。体现了虚热与假热的不同，正所谓“壮水之主，以治阳光”，“益火之源，以消阴翳”，治疗以既济水火，恢复圆运动气化功能。

3.2导龙归海、引火归元《医学心悟》中所言：“肾气虚寒，客于舌根部发为溃疡，追其无根失守之火浮游于上，当以辛热杂于壮水药中，导之下行，此谓导龙入海，引火归原”[13]。水浅不养龙，龙火离位上奔，宜用“引火汤”导龙归海；水寒不藏龙，无根之火上扰，宜温水潜阳，“引火汤理中汤”加桂附理中汤。引火汤[14]首创于清代陈士铎的《辨证奇闻》卷三“咽喉门”：“咽喉肿痛，日轻夜重，亦成蛾如阳症，……..此火因水亏，火无可藏，上冲咽喉。宜大补肾水，加补火，以引火归藏，上热自愈。”其药物组成为：熟地黄三两，巴戟天一两，茯苓五钱，麦冬一两，北五味二钱。其病机为水亏于下，相火不藏，上冲咽喉，上实下虚。李可名中医善用此方，用于肾水不足、阴不抱阳、虚火上炎所致上实下虚诸症，如鼻衄、倒经、舌衄、口疮、舌疮、乳衄、血崩、头痛以及卒中前兆、三叉神经痛、红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合征等效果显著[15]。李可龙火上奔辨证要点[2]：头面五官赤痛衄；上热下寒热上攻；尿多不渴膝独冷；舌红无苔脉洪大。发病特点：交节病作、遇阳则动；来势爆急、顷刻突变。水亏者，以引火汤壮水敛火，导龙归海；水寒不藏龙，水寒虚阳上越，宜温水引火归元，引火汤加桂附理中汤。两者的根本目的都是引火入水，恢复阳气气化功能。

3.3从圆运动角度分析李可消渴火不归元思路从彭子益认为：“中医学，乃人身一小宇宙之学”[1]。人生天地之间，法于四时阴阳，感二十四节气之不断更替。春升、夏浮、秋降、冬沉，夏季吸收地面上的热量，经秋降入土下，经冬天收藏于土下水中，经春由土下升出地面，经夏浮于天空，再同地面上的热降入土中。感于六气，初之气为厥阴风木，二之气为少阴君火，三之气为少阳相火，四之气为太阴湿土，五之气为阳明燥金，六之气为太阳寒水，六气左升右降，周而复始，不断运行更替，则生生不息，《素问・六微旨大论》曰：“显明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之；复行一步，土气治之；复行一步，金气治之；复行一步，水气治之；复行一步，木气治之；复行一步，君火治之”。“复行一步”亦为“右行一步”[16]。风热暑湿燥寒，升降浮沉，左升右降，不断运行。阳明西方燥金，主降，收敛君相火热右降入土下太阳北方寒水中；厥阴风木，由北方寒水化生而左升，右行化生少阴南方君火；少阴君火右行化生少阳相火，少阳相火协少阴君火，右行土下，经肺金收敛降入水中，化生元气，四维运转，中气旋转，则上下交济，中气如轴，四维如轮，轴运轮转，轮转轴运则生生不息。

3.3.1“水浅火炎胃燥金逆”与“水浅不养龙”的一致性水浅不养龙的本质是肾阴大亏，虚火与燥热为标。肾中元阴元阳共处一宅，但生理状态下以元阴为主[12]。《圆运动的古中医学》[1]也言“肾家水火二气，水气多于火气为顺；水气多于火气，火藏水中，乃能生气；若火气多于水气，水气不能包藏火气，火气遂直冲上越，运动遂灭”。这体现了肾脏体阴而寄阳，若坎中真阴不足，阴不能抱阳，相火不安下位，则龙火上腾。《素微灵蕴.消渴解》[3]云：“金不右降，则火逆而生上热，木不左升，则水陷而生下寒。”水亏相火无所寄，阴虚生内热，协君火上炎，心火上炎则消耗心阴，胃土燥化，胃喜润勿燥，戊土不降，则肺金不降，肺金上逆耗肺津而多饮，金逆不生水，则水越亏，水火不济，圆运动被打破。相火不能经肺金收敛右降入肾水中，则上实下虚，虚火上炎往往出现面赤烘热、头晕目眩、尺脉沉、寸脉洪大、舌红少苔或燥苔等；《素微灵蕴.消渴解》[3]所言：乙木之泄，则由太阴之湿陷，阳明之燥逆”。今阳明燥逆，肾水不足不能涵养肝木，木气失根，不能左升，消耗肾水，则现小便次数多。圆运动被打破，肺金不降，肺津被火热消耗，则出现口干渴多饮。胃燥化，中焦枢机打破，传到失司，则往往出现大便干结；相火不降，厥阴心包相火逆行，则出现手心灼热，肝木不升，郁生下热则往往出现足心热。李可引火汤[2]组成：熟地黄90 g，砂仁15 g，巴戟天、天麦冬各30 g，茯苓15 g，五味子15 g。方中熟地黄，大补肾水润木气；巴戟天补水中之火，温化肾气，养木气之根；天麦冬润心阴、滋肺津、润胃土，以降肺金，有金生水之意；茯苓运脾土，脾土升胃土自降，复脾升胃降之机；五味子以敛肺金降相火。全方共奏滋水引火敛肺降胃，则圆运动周恢复，则诸症自消。从圆运动的角度看“水浅不养龙”的根本病机是肾阴虚，虚火上炎，火炎胃燥金逆。

3.3.2“水寒土湿木郁”与“水寒不藏龙”的一致性水寒不藏龙是由水浅不养龙发展而来，长期消渴阴损及阳，本质是肾阳虚，虚阳外越，上热下寒。素问《至真要大论篇》有歧伯有曰“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也”。这体现了治病求本，要辨清真寒假热，假热真寒。肾水寒于下，逼龙上奔，虚阳外越，上热下寒，温阳引火归元。《四圣心源卷二》[3]中有云：“盖厥阴风木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬，水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。”李可认为：“肾水寒于下，逼真火浮游于上，导致火不归元”。肾阳外越，木气失根，阳虚水寒则土湿不升，脾土不升则肝木下陷，肝木郁而不能左升。阳气外越，则水寒，火不暖土则生寒湿，脾湿则中轴失运，水寒土湿则导致木郁，导致肝脾肾升机失常，则导致圆运动打破。肾阳虚则下寒往往出现脉细肢凉，双膝尤冷等虚寒症状；虚阳上越则出现面赤烘热、口干不多饮或喜热饮、鼻衄、倒经、舌衄、口疮、舌疮、乳衄、血崩、头痛、尺脉沉或虚浮等真寒假热症状；土湿不化则可出现腹胀、纳差、便溏、舌苔水滑或厚腻等脾寒不运诸症；水寒木郁则疏泄太过，往往出现小便次数多。治疗以暖水、燥土、疏木，李可用多用引火附子理中汤[2]，以温水运土疏木，组方如下：熟地黄90 g，砂仁15 g，巴戟天、天麦冬各30 g，茯苓45 g，五味子30，油桂（米丸吞）3 g，党参90 g，干姜90 g，白术90 g，晒参（另）30 g，制附片45-100 g，炙甘草90-120 g。多饮缓解可减引火汤，逐日加制附片10 g至90 g。方中制附片、巴戟天温肾阳温水，油桂引火归元；晒参、党参甘草大补中气运中焦升脾土，干姜温中散寒，砂仁、白术、茯苓燥土之湿；五味子敛降原气温肝气助肝升；天麦冬滋心阴降肺金治标热，熟地滋阴治疗标热，正所谓“阳中求阴”“孤阳不长”。全方共奏水温土燥木升，圆运动自复。如果阳虚进一步发展出现阴盛格阳，则用大剂四逆辈破阴救阳。从圆运动的角度看“水寒不藏龙根本”的病机是肾阳虚，水寒土湿木郁。

4结语

“升降出入，无器不有”，从圆运动的角度分析李可对消渴火不归元的病因病机证治的认识，可以看出其病机本质是圆运动被打破，水火不济，水火不能互根。水浅则火炎胃燥金逆，水寒则水寒土湿木郁，二者相互影响。治疗都以恢复圆运动，恢复人体气化运动。体现了天人感应的重要性，人身小宇宙与自然环境大宇宙是相互影响，不断运动变化的，只有两者达到平衡，才能达到自身气化功能的平衡，则“阴阳平衡，精神乃治”。这也为今后探索中医的病因病机、证治提供新的思考。

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（收稿日期：2016-04-16）