再谈肺癌误诊原因分析

摘要：目的：探讨肺外征表现肺癌的误诊原因及提高诊断率的重要性。方法：回顾性分析本院1990～2012年收治的47例以肺外征表现的肺癌病例，结合文献复习并进行讨论。结果：47例均出现不同程度的误诊情况，误诊的原因系医疗和患者的疏忽各占一半（23/24例），患者因素主要是不介意、无痛性肿物、部分病人也有经济原因存在的因素；医疗因素包括医务工作者对肿瘤知识掌握差、基层医院条件差有关，但也有过分自信而造成的误诊。结论：提高基层医务人员对肺癌的认识及专业知识，彻底解决看病难看病贵问题，误诊误治的发生率会明显下降。

关键词：肺癌 误诊

肺癌的发病率和病死率在全球范围内迅速增长，大多数发达国家中，肺癌的发病率和病死率在男性常见的恶性肿瘤中占首位，死于肺癌的患者人数占各种癌症死亡人数总和的29%，在我国沿海城市中肺癌在男性中已占首位，在女性中居第二或第三位。肺癌的早期诊断率仅为15%，虽新设备、新技术的临床运用对早期诊断有所帮助，但仍有相当数量的肺癌病例在确诊时已属晚期。而以肺外征表现的晚

期肺癌，更不易引起基层医院及患者注意，易出现误诊。我们收集本院1990～2012年47例以肺外征表现的肺癌病例，分析报告如下。

1 资料

1、1 一般资料 47例，男29人，女18人.年龄在29岁～85岁，平均52岁。从出现肺外征到确诊，最短15天，最长5月，有吸烟史32人，家族有肿瘤史9例。

1、2 肺外征情况 腋下肿物11例，男性乳腺增大5例，陈旧性肺结核复诊4例，腹股沟肿物4例，肱骨上端肿物3例，肋骨肿物3例，肋骨骨折3例，声音嘶哑3例，颈前肿物3例，胸部、上肢出汗和潮红2例，肩背部肿痛2例，右上腹肿物1例，腕关节肿痛1例，肌无力1例，心律不齐1例。上述肿物无痛感或有微痛感。

1、3 确诊手段 胸部X线片、胸部CT、MRI、ECT、PET-CT、痰液脱落细胞检查、气管镜和肿物活检.

2 结果

2、1 肺癌的分布及组织学类型 左下叶14例，右下叶9例，右上叶13例，左上叶10例，右中叶1例；肿物最小2cm×3cm×3cm，最大5cm×7cm×7cm；周围型28例，中央型19例；小细胞癌16例，鳞癌14例，腺癌17例。

2、2 误诊情况 腋下肿物误诊淋巴结、淋巴结核；男性乳腺增大误诊男性乳腺发育症；腹股沟肿物误诊淋巴结核、疝；肱骨上端肿物误诊为溶骨肉瘤、骨巨细胞瘤；肋骨肿物误诊胸壁结核；肩背部肿痛误诊为肩周炎；陈旧性肺结核复诊误诊原发病；声音嘶哑误诊慢性咽喉炎症；胸部、上肢出汗和潮红误诊植物神经功能紊乱；右上腹肿物误诊为右肝占位性病变；颈前肿物误诊甲状腺腺瘤；腕关节肿痛误诊骨质增生、缩窄性腱鞘炎；肋骨骨折诊断为病理性骨折；肌无力误诊重症肌无力症；心律不齐误诊冠心病。

2、3 其它 按1997年国际抗癌联盟（UICC）分期标准，T1N2M0 1例，T2N3M0 6例，T3N2M1 16例，T2N3Ml 19例，T3N3Ml 5例。治疗以手术、化疗、放疗及支持对症治疗为主。

3 讨论

3、1 关于误诊原因分析：

目前全球每年新发肺癌病例超过100万，我国肺癌误诊率据有关文献报道达30～80% ，而肺癌的治疗目前总的预后不佳，和不能早期发现相关。在肺癌的高发区，我们知道从接触致癌因素到发生临床癌需要30年左右，从痰中找到脱落的癌细胞的隐性癌到临床定位可以长达7年[1]。

3、1、1 肺癌发病率年轻化：对青年人肺癌的警惕性不高[2、3]，青年肺癌的发病率相对较低，肺癌的发病年龄一般从40岁以后迅速上升，在70岁达到高峰，70岁以后略有下降。临床医生只注重肺癌的老年因素，缺乏对青年肺癌的警惕性，加之又不具有特殊的临床表现，增加了误诊或漏诊的发生。本组有2例青年肺癌被误诊。

3、1、2 肺癌的临床表现复杂：肺癌的症状可分为局部症状（即肺内症状）、全身症状、转移症状和肺外症状。因此临床医生不仅要掌握咳嗽、血痰、胸痛、发热、气急等肺内原发肿块和胸内蔓延所引起临床表现，还应熟悉远处播散引起的症状，以及肺外表现。症状、体征与原发肿瘤本身、纵隔受累、心血管受刺激、肿瘤转移、副癌综合征等有关，这方面的知识不足或稍有大意就易误诊。如肺癌患者出现心血管症状可由肿瘤引起，也可因副癌综合征而产生；腺癌患者可以有非细菌性栓塞性心内膜炎；类癌综合征。又如副癌综合征，可以表现出脑病、小脑皮质变性、外周神经病变、肌无力；黑棘皮病；植物神经功能亢进；皮肌炎；肺源性骨关节增生；弥漫性血管内凝血；皮肤色素沉着；男性发育等。本组47例肺癌均未表现肺部症状体征，以肺外征出现，而肺外征又多是肺癌转移和副癌综合征所致，在确诊的时间上有一定的延误。延误诊断的原因系医疗和患者的疏忽各占一半，医疗因素包括医务工作者对肿瘤知识掌握差及基层医院条件有关。

3、1、3 影像学表现不典型，缺乏结合临床全面分析判断；过分相信CT、MRI等大型影像检查设备，因其对造成管腔明显狭窄的气管及支气管内膜浸润型肺癌分辨率低，而造成误诊；检查技术因素造成的误诊。

3、1、4 肺结核及慢性病：肺癌发病的两个高危因素在本组病例有充分的体现，吸烟这一高危因素巳成定论，而肺结核的危险程度也受到重视。有许多临床报告提到肺癌可与肺结核并存，尤其是从结核瘢痕中产生的周围型腺癌。对这部分肺癌的误诊原因，①患者自身常被误以为“伤风感冒”、原有的“肺结核及慢性病”，未引起足够的思想重视，一旦临床症状加重，才想到去医院检查，此时，疾病多已发展到中、晚期阶段。②先入为主的诊断思维模式，肺科收治的肺结核患者较多，医生在临床工作中易形成思维定势，若发现肺内有空洞或/和带液平既多考虑为结核病或化脓症，既使治疗效果不佳，也未重新分析诊断，未及时进行针对性检查。③不重视临床资料的综合分析，未能将临床表现和医技检查结果全面加以分析，对渗出性胸腔积液仅行常规检查，未完善肿瘤标志物及相关检查。④医务人员对癌性空洞的认识不足等。本组资料就有4例在陈旧性肺结核病的基础上发生肺癌。

为此也有人提出如乳腺癌那样搞好普查工作，但资料证实，对早期肺癌的筛检手段至今仍不令人满意，在人群中普查肺癌的费用非常昂贵，而降低肺痛的死亡率的可能性很小。

3、2 关于诊断问题：

近年来对肺癌的诊断技术发展迅速，诸如螺旋CT（SCT）、高分辨率CT（HRCT）、CT仿真纤支镜（CTVB）三维重建技术、PET-CT、MRI、荧光纤支镜（FPE）、电视辅助纤支镜（VATS）、利用标志物Cyfra21-1细胞角质蛋白19的片段检测技术以及分子生物学诊断技术，对肺癌的早期诊断已取得了长足的进展，但总体来讲目前对肺癌的早期诊断还缺乏特异性和经济、实用、简单而有效的方法。为提高诊断率，尤其是早期诊断率，以下几个方面较为重要。

3、2、1 加强防癌知识的宣传与普及，提高全民保健意识，并对40岁以上有吸烟史且吸烟数量大于40支/天、具有肿瘤家族史及致癌职业接触史者的高危人群，当出现肺部及肺以外表现时，不能仅凭某一症状或体征主观判断为某系统疾病，应综合分析病史，全面体格检查，常规行胸部影像学检查必要时行纤支镜检查或其他医技检查。

3、2、2 提高呼吸内科、胸外科及非肺科医生和基层医务人员对肺癌的诊断水平，详细询问病史，认真全面地进行全身体检，在遇到顽固性咳嗽、咯血、胸痛等，尤其是40岁以上男性患者要考虑到肺癌的可能，尽早进行相应的检查。临床遇到原因不明的发热、神经痛、骨痛、关节痛、皮肤瘙痒时，应警惕肺癌，及时完善胸部影像学检查动态观察，以早期确诊。

3、2、3 建立肺癌诊断协作体系：临床、放射、检验和病理等协作；基层医疗机构、防痨、疾控中心等的协作，增加早期诊断辅助检查，以期达到早期诊断，早期治疗。

我们认为：①临床医师的知识面要广，对相关科室的疾病也要有充分的掌握。②对有肺结核，尤其是陈旧性肺结核的患者，不能过于乐观原发病的诊断，要引起一定程度的重视。③对老年的不明原因的新生物及一般骨科疾患不能解释的骨质疼痛，应放宽拍胸片、痰液细胞学检查、CT、骨扫描、肿物活检的指征，以便能早期诊断。④根据淋巴结引流及癌肿血流的某些特殊规律，检查范围需予扩大，不能只限于某一脏器的检查。⑤对长期少量反复咯血，不明原因体重下降，固定性的胸痛、刺激性干咳、正规治疗下出现新的团块状影、合并有肺不张或肺门增大等征象时，应高度警惕肺癌的可能。⑥加强对人民群众肺癌知识的卫生宣教，尤其是提高基层医务人员对肺癌的认识及专业知识，误诊的发生率会明显下降。

参考文献

[1]杨德昌，杨栓盈 肺癌诊断及治疗进展[J] 中华结核和呼吸杂志，2004

[2]高松华 肺癌误诊原因分析 中外医疗杂志 2009

[3]赵国柱 青年原发性肺癌误诊原因分析 中国社区医师杂志 2010

者简介：何士宝，男，汉族，本科，主要从事内科的临床治疗工作。

通信作者：何士宝