腹腔镜胆囊切除术1250例临床报告

摘 要 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）的适应证和操作要点。方法：对1250例胆囊病变病人腹腔镜胆囊切除术进行回顾性分析研究。结果：1250例均治愈，其中顺利施行腹腔镜胆囊切除手术1243例，手术时间20～210分钟，术中出血量0～95ml,平均10ml。术后平均住院5天（3～7天）。其中7例炎症广泛重度粘连而行中转开腹胆囊切除术，术后仅需肌注杜冷丁50mg1次。结论：腹腔镜胆囊切除术在基层医院能够推广运用，可作为首选术式。

关键词 胆囊疾病 腹腔镜胆囊切除术

LC是一种出血少、手术时间短、创伤轻、康复快的手术方式［1］。胆结石、胆囊炎是中老年人的常见病和多发病［2］，胆囊切除术成为最常做的腹部手术。我院1997年5月～2010年10月施行腹腔镜胆囊切除术1250例分析报告如下，取得良好的效果，现将手术适应证、操作要点等报告如下。

资料与方法

一般资料：1250例均来自我院1997年5月～2010年10月施行腹腔镜胆囊切除术的患者，全部经B超>2次检查确诊，其中胆囊结石1210例，胆囊息肉40例。男510例，女740例；年龄18～79岁，>60岁（31%）。410例有胆绞痛病史，840例有上腹部隐痛，消化不良等表现，合并下腹部手术史18例。

手术器械：本手术采用联邦德国“蛇牌”的25°广角腹腔镜及其配套设备，高频发生器、冷光源、冲洗一吸引器及带电凝的内镜手术器械。自动气腹装置，内镜摄像系统。

手术方法：术前患者禁食12小时，有冠心病、心功能不全者，术前适当应用扩冠及强心药物，糖尿病患者血糖控制在7～10mmol/L的水平，高血压患者控制并稳定在160/95mmHg以下。麻醉方法：全麻［3］，术中行心电监护及呼吸功能监护，呼吸机控制呼吸。排空膀胱,术前评估难度系数较大者术前置导尿管。仰卧位，必要时置头高足低10°～20°，并向左倾斜10°～15°。通常沿脐部下缘做10mm长的弧形皮肤切口。然后建立气腹，向腹腔内注入CO2气体，待注入CO2气体达2～3L时，使腹腔内压保持在1.6～2.0kPa（10～15mmHg）。完成气腹后，穿入10mm套针，插入腹腔镜，进行手术。镜下仔细探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎性反应、粘连程度。胆囊三角水肿、黏连若看不清者，必须仔细解剖,切勿盲目钳夹或使用电钩,以防止误伤的发生。首先环视腹腔，确定可行镜下胆囊切除后，在内镜直视下穿入另外3个套针。套针穿刺前均用尖刀在皮肤上切开与之直径相同的切口，切口不可过大以免漏气，穿刺部位如图所示。

腹腔镜手术注意事项：①当腹腔镜进人腹腔后，注意观察有无粘连及粘连情况。②准确辨认并解剖胆囊三角［4］，在胆囊三角区的出血一定要看清楚，避免上钛夹时胆道的副损伤。辨认胆总管、肝总管、胆囊管“三管”的关系。③切断胆囊管及胆囊动脉后，注意迷走胆管存在的可能；术中若发现副肝管、右肝动脉分支且勿损伤，应予保留，切勿盲目钳夹或使用电钩,以减少误伤的发生。④注意预防电灼伤：术中少用电切，多用电凝，避免小血管出血而影响视野。⑤恰当选择手术时机：应避免在亚急性炎症期手术，可以有效提高腹腔镜胆囊切除手术的成功率，减少并发症的发生率。

结 果

1250例均治愈，其中顺利施行腹腔镜胆囊切除手术1243例（占99.44%），手术时间20～210分钟，术中出血量0～95ml,平均10ml。术后平均住院5天（3～7天）。其中7例炎症广泛重度粘连而行中转开腹胆囊切除术，中转率为0.56%，术后仅需肌注杜冷丁50mg1次。

讨 论

LC操作的核心是切除病变胆囊，防止胆管损伤。在手术时要先分离胆囊与周围组织的炎症及粘连部分，在胆囊底部开孔减压，这样做的主要目的是便于抓持胆囊和防止胆囊管内小结石因挤压掉入胆总管。当患者有胆总管有扩张、肝功能明显异常、胆囊小结石、急性胰腺炎病史、黄疸病史时均可以应用本手术，但是对于疑似胆囊癌、凝血障碍、不适合全身麻醉的患者均是本病的禁忌证。

手术并发症：胆囊切除术后最常见的并发症是出血和胆漏，一般统计发生率均为7%［5］，本手术方法与常规手术不同，胆囊床的分离均先经电凝后再切断，因此所有伸向胆囊的侧支循环和直接来自肝脏的迷走胆管均被高频电凝封闭，故一般术后可不放引流管，只有在粘连较多，剥离面广，术后有发生渗血的可能才放置引流管。手术操作中尽量避免切口感染、胆漏、出血、腹腔脓肿等，若遇到出血，要吸尽血污暴露出血点，吸引器边吸引边可压迫出血点，术后要仔细观察各解剖部位和出血情况，必要时行穿刺抽吸或开腹探查处理。

在腹腔镜手术中,不要认为中转开腹不是手术的失败,而是对患者的安全负责。本文7例中转开腹手术，主要原因是炎症广泛重度粘连，壶腹部标志消失与肝十二指肠韧带界限不清，出血量大，止不住血造成的。

术后恢复：这一新的手术方法，对机体损伤小，术后恢复快，疼痛轻微，胃肠道恢复快，一般10天内恢复正常工作，无腹壁切口裂开之虑。内镜下手术也减少了术后肠粘连的机会，对青年妇女还有美容的意义。

参考文献

1 张庭澍,罗蓬,曹云.腹腔镜胆囊切除术1628例报告［J］.微创医学,2009,4（2）:152-153.

2 岳词义,朱维宁.腹腔镜手术并发症的教训与分析.中国内镜杂志,1999,5（1）:39-41.

3 陈国泰,王永红.腹腔镜下胆囊与周围组织广泛粘连的处理.中国内镜杂志,1999,5（6）:75.

4 刘德辉,等.胆囊切除后胆漏和出血与胆囊床组织学的关系.中华外科杂志,1990,28:665.

5 那佳.腹腔镜胆囊切除术56例临床体会［J］.现代医药卫生,2009,25（10）:1546-1547.